양측 중등도(moderate) 이상의 난청(hard-of-hearing)은 신생아 1,000명 당 3-5명, 양측 고도(severe) 이상의 난청은 신생아 1,000명당 1-2명이 발생한다(Moon et al., 2002; Park, 2015; Thompson et al., 2001). 청각 발달은 출생 이전부터 이루어져서 약 26-28주의 태아는 엄마의 자궁 속에서 소리를 듣기 시작하며, 출생 후에도 중추 청각 경로(central auditory pathway)는 지속적으로 발달한다 (Kisilevsky & Low, 1998). 난청의 진단과 중재가 늦어져서 청각 자극이 뇌로 제대로 전달되지 못하면 의사소통장애, 읽기장애, 학습 장애 등이 초래될 뿐만 아니라 정상적인 학교 적응과 사회 생활이 어려워질 수 있다(Yoshinaga-Itano, Sedey, Coulter, & Mehl, 1998). 특히, 생애 첫 1년은 중추 청각 경로의 발달에 매우 중요한 시기이기 때문에, 이때에 유아에게 적절한 청각 자극이 제공되지 못 하면 중추 청각 경로가 정상적으로 발달할 수 없게 되어 의사소통 발달에 치명적인 결함을 초래하게 된다(Sininger, Doyle, & Moore, 1999).
미국에서는 난청 영유아가 정상적인 말, 언어 발달을 할 수 있도록 모든 신생아를 대상으로 신생아 청각선별검사(newborn hearing screening)를 시행하고 있다. 미국예방보건당국(US Preventive Service Task Force)은 2008년부터 신생아 청각선별검사를 모든 신생아를 대상으로 반드시 시행해야 하는 선별검사로 규정하고 적극 적으로 권고하고 있다(Nelson, Bougatsos, & Nygren, 2008). 미국 영유아 청각 협회(Joint Committee on Infant Hearing)에서는 영유아를 대상으로 한 조기 난청 진단과 중재를 강조하면서 ‘1-3-6 원칙’을 제시하였다. 이 원칙에서는 생후 1개월 이내에 청각선별검사를 시행하고, 선별검사에서 재검 판정을 받은 경우 생후 3개월 이내에 청각정밀검사를 시행하며, 최종적으로 난청 진단을 받은 경우 에는 생후 6개월 이내에 보청기 등을 착용하여 중재를 실시해야 한다는 것을 강조하고 있다. 국내에서는 대한청각학회(The Korean Audiological Society)가 주도적으로 신생아 청각선별검사의 시행과 정착을 위한 다양한 활동을 하였으며, 2000년대 초반에는 산부 인과를 중심으로 신생아 청각선별검사가 도입되었다. 2000년대 후반에는 보건복지부에서 지역별로 저소득층을 대상으로 난청의 조기 진단을 위해서 시범사업을 시행하고 비용을 지원하였다(Park, 2015). 2018년 10월부터는 신생아 청각선별검사가 건강보험에 적용 되면서, 국내 모든 신생아는 청각선별검사에 대한 비용 지원을 받을 수 있게 되었다(Park, 2018).
사람의 뇌는 신경 가소성(neural plasticity)을 지니고 있기 때문에, 발달의 결정적인 시기(critical period)에 적절한 감각 자극을 제공받아 새로운 신경 네트워크를 형성하며, 감각 자극을 제대로 제공받지 못한 부위는 퇴화된다(Sininger et al., 1999). 이러한 이유로 고도 이상의 감각신경성 난청 영유아에게 인공와우이식(cochlear implantation)을 가능한 조기에 시행하여 중추 청각 통로의 발달 시기에 적절한 청각 자극을 제공받도록 하고 있다. 선행 연구에서는 인공와우이식 연령이 난청 아동의 말 지각, 말, 언어 발달의 예후를 예측하는 매우 중요한 변수라는 것을 일관되게 보고하고 있다 (Kwak et al., 2020; Lee, 2020; Lee, Yim, & Sim, 2012; Mitchell et al., 2020; Nikolopoulos, O’Donoghue, & Archbold, 1999). Nikolopoulous 등(1999)이 선천성 농 아동(n=126)을 대상으로 인공와우이식 후의 말 지각 발달을 분석하기 위해서 전방적 연구를 실시한 결과, 인공와우이식을 일찍 시행 받을수록 말 지각 발달이 극대화되는 것으로 나타났다. 최근에는 보다 나은 의사소통 관련 수행력 발달을 위해서 12개월 이전의 인공와우이식이 시행되는 추세이며, 여러 연구(Jeong, Seo, Boo, & Kim, 2018; Leigh, Dettman, Dowell, & Briggs, 2013; Mitchell et al., 2020)에서 생후 12개월 이전에 인공와 우이식을 시행 받은 영아의 언어 능력이 13-24개월 사이에 인공와 우이식을 시행 받은 영아보다 더 우수한 것으로 보고하고 있다. 이러한 관점에서 볼 때, 선천성 농 아동의 청각박탈(auditory deprivation) 기간을 단축하고 중추 청각 통로 발달을 촉진하기 위해서는 신생아 청각선별검사를 통한 난청의 조기 진단과 보청기 착용 연령을 낮추는 것이 핵심이라 할 수 있다.
보청기의 기본 기능은 주변 소리를 증폭시켜서 난청 아동과 성인이 일상생활에서 어음을 변별할 수 있도록 청취력(speech audibility)을 향상시키고 말명료도(speech intelligibility)를 개선시키는 데있다. 난청 영유아에게 보청기 착용을 권유하는 주된 목적은 말과 언어 발달을 촉진하는 데 있으며, 보청기 착용이 난청 아동의 언어 발달에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 알려져 있다(Stiles, McGregor, & Bentler, 2012; Yoshinaga-Itano et al., 1998). 이처럼 난청 영유아의 보청기 착용이 언어 발달에 긍정적인 영향을 미쳤다면, 조기 보청기 착용으로 인한 청각박탈 기간의 최소화와 장기간 보청기 착용으로 인한 듣기 경험 증가 등의 요인이 난청 아동의 언어 발달에 영향을 미쳤을 것으로 생각해볼 수 있다. Walker 등(2015) 의 연구에서는 보청기 착용, 조기 중재, 가청범위 중에서 5-7세 경도 난청 아동의 어휘와 문법 이해 능력의 발달에 유의한 영향을 미치는 변수가 보청기 착용이었다. 이러한 결과는 보청기 착용과 관련된 누적적인 듣기 경험이 난청 아동의 의사소통 능력 발달에 미치는 영향이 크다는 것을 의미한다. 여기서 우리가 주의해야 할 사항은 보청기 효과는 대상자의 청력 손실 정도에 따라서 다를 수 있다는 것이다. 인공와우이식 대상자의 기준이 고도 이상의 청력 손실을 지닐 경우라는 점을 고려한다면, 인공와우이식 아동은 수술 전에는 보청기를 착용하여도 정상적인 말, 언어 발달을 위한 충분한 청각 자극을 보청기를 통해서 제공받는데 한계가 있다. 하지만, 보청기를 통해서 전달되는 청각 자극이 고도 이상의 난청 영유아에 게는 충분하지 않더라도, 생애 초기의 듣기 경험이 언어 발달에 긍정적인 영향을 미칠 수도 있을 것이다.
음운처리(phonological process)는 구어와 문어의 언어적 정보를 처리하기 위해서 음운정보를 활용하는 능력을 말하며, 일반 아동과 인공와우이식 아동의 어휘와 읽기 발달에 중요한 기술로 알려져 있다(Spencer & Tomblin, 2009; Lee et al., 2012; Wagner & Torgesen, 1987). 일반적으로 음운처리 능력은 음운인식(phonological awareness), 음운기억(phonological memory), 음운인출 (phonological retrieval)의 세 가지 구성 요소로 측정을 한다(Anthony, Williams, McDonald, & Francis, 2007; Leitão, Hogben, & Fletcher, 1997; Spencer & Tomblin, 2009). 음운인식은 개별 말소리를 확인, 변별, 조작할 수 있는 능력을 말한다. 음운기억은 음운정 보를 부호화, 저장, 인출하는 능력이며, 주로 비단어 따라말하기 (nonword repetition) 과제를 이용하여 측정한다. 음운인출은 장기 기억 내 어휘집(lexical storage)에서 단어를 인출하는데 음운 표상 정보를 활용하는 능력으로, 주로 빠른 자동 이름대기(rapid automatic naming) 과제를 이용하여 측정한다. Lee 등(2012)이 만 2세이전에 인공와우이식을 받은 난청 아동과 정상 청력 아동의 음운 처리 능력을 비교한 결과, 인공와우이식 아동의 음운인식, 음운기억 점수가 정상 청력 아동에 비해서 유의하게 낮았다. Yim (2017)도 인공와우이식 아동의 음운기억 능력이 정상 청력 아동에 비해서 유의하게 낮다고 보고하면서, 인공와우이식 아동이 음운정보를 저장하고 효율적으로 처리하는데 어려움이 있다고 언급하였다. 또한, 선행 연구(Lee et al., 2012; Nittrouer, Caldwell-Tarr, Sansom, Twersky, & Lowenstein, 2014)에서는 음운처리 능력의 세부 요소인 음운인식, 음운기억 점수가 인공와우이식 아동의 언어 발달을 예측하거나 언어 발달 지연 아동을 선별하는데 유용한 표지가 될수가 있다고 보고하였다.
국내 신생아 청각선별검사의 정착으로 난청의 조기 진단이 가능한 현시점에서 생애 초기 보청기 착용 효과를 인공와우이식 아동의 데이터를 통해서 검증해 봄으로써, 난청 영유아와 가족의 중재에서 보청기 착용과 관련한 보다 적극적인 상담과 가이드라인을 제공할수 있을 것이다. 이에 따라, 본 연구에서는 인공와우이식 아동의 생애 첫 보청기 착용 연령이 수용어휘 능력과 음운처리 능력에 미치는 영향을 살펴보고자 하였다. 먼저, 인공와우이식 아동의 생애 첫보청기 착용 연령, 수용어휘 점수, 음운처리(음운인식, 비단어 따라 말하기, 빠른 자동 이름대기) 과제 점수와의 관련성을 탐색하고, 조기 보청기 착용 집단과 늦은 보청기 착용 집단 간에 수용어휘 점수, 음운처리 과제 점수에 유의한 차이가 있는지를 분석하고자 하였다. 또한, 보청기 착용 연령과 인공와우이식 연령이 인공와우이식 아동의 수용어휘 점수를 예측하는 유의한 변수인지를 살펴보고자 하였다. 본 연구 목적을 위한 구체적인 연구질문은 다음과 같다.
첫째, 인공와우이식 아동의 보청기 착용 연령이 수용어휘 점수, 음운처리 과제 점수(음운인식, 비단어 따라말하기, 빠른 자동 이름 대기 점수)와 유의한 상관을 보이는가?
둘째, 수용어휘 점수, 음운인식 점수, 비단어 따라말하기 점수, 빠른 자동 이름대기 점수가 집단(조기 보청기 착용 집단, 늦은 보청기 착용 집단) 간에 유의한 차이가 있는가?
셋째, 보청기 착용 연령과 인공와우이식 연령이 인공와우이식 아동의 수용어휘력을 유의하게 예측하는가?
연구방법
연구대상
본 연구에서는 인공와우이식 아동 40명을 대상으로 하였으며, 대상자 선정 기준은 다음과 같다. 대상 아동은 (1) 인공와우이식 전에 실시한 청성뇌간반응검사(auditory brainstem response, ABR) 의 역치가 양측 귀 모두에서 반응이 없었으며, (2) 만 2세 이전에 양측에 보청기를 착용하였으며, (3) 만 5세 이전에 인공와우이식을 시행 받고, (4) 인공와우 사용기간이 1년 이상이며, (5) 검사 당시 생활 연령이 만 4세에서 9세에 해당되고, (6) 중복장애(예: 지적장애, 자폐 스펙트럼장애)나 심한 내이기형(예: 공동강 기형)이 없으며, (7) 보기가 없는 조건의 단음절단어검사(Lee, Shin, Kim, & Kim, 2009) 의 단어점수가 80% 이상인 경우만을 대상으로 하였다. 본 연구에 참여한 아동과 가족은 모두 인공와우이식 전과 후에 청각언어접 근법(auditory-verbal approach) 중심의 프로그램에 참여하였다. 또한, 보청기의 착용 연령 외에도 하루에 보청기를 착용하는 시간도 난청 아동의 언어 발달에 영향을 미칠 수 있다는 점을 고려하여 (Walker et al., 2015), 부모 보고를 토대로 난청 영유아의 보청기 착용이 하루 8시간 이상 지속적으로 착용하지 않았을 경우는 대상자 에서 제외하였다. 대상자의 보청기 착용 시간을 통제함으로써, 대상자의 생애 첫 보청기 착용 연령은 하루 8시간 보청기를 착용한 연령과 일치한다.
본 연구에서는 난청 영유아의 보청기 착용에 관한 선행 연구 (Joint Committee on Infant Hearing, 2007)를 참고하여, 생애 첫보청기 착용 연령이 6개월 이전인 아동을 조기 보청기 착용 집단 (N=15), 생애 첫 보청기 착용 연령이 6개월에서 24개월 사이인 아동을 늦은 보청기 착용 집단(N=25)으로 구분하였다. 집단별 대상 자의 생활연령, 보청기 착용 연령, 인공와우이식 연령, 인공와우 사용기간, 보기가 없는 조건에서의 단음절단어검사의 단어점수는 Table 1에 제시하였다. 집단 간 동질성 검정을 실시한 결과, 보청기 착용 연령(F(1,39) =51.017, p<.001)에서는 집단 간에 유의한 차이가 있었으며, 생활연령(F(1,39) =3.818, p>.05), 인공와우이식 연령(F(1,39) =.885, p>.05), 인공와우 사용기간(F(1,39) =3.014, p>.05), 단음절단어검사의 단어점수(F(1,39) =1.078, p>.05)에서는 집단 간에 유의한 차이가 없었다.
연구과제
수용어휘력 검사
대상 아동의 수용어휘 능력을 살펴보기 위해서, 수용 · 표현어휘력 검사(REVT; Kim, Hong, Kim, Jang, & Lee, 2009)의 수용어휘력 검사를 실시하였다. 본 검사는 한국어를 사용하는 2.5세부터 16세까지의 아동 및 청소년의 어휘 능력을 측정하기 위한 표준화된 검사도구이다. 이 검사는 대상 아동에게 4개의 칼라 그림을 보여주고, 들려주는 목표단어에 해당하는 그림을 고르는 방식(pointing) 으로 진행되었다. 검사 점수는 아동의 반응이 정반응일 경우에 1점, 오반응일 경우에는 0점을 부여하여, 총점으로 기록하였다.
음운인식 과제
음운인식 능력은 한국어 학령전 아동의 한국어 초기 읽기 능력 검사(Kim & Lombaridino, in press)의 일부 과제를 사용하여 평가 하였다. 본 연구에서는 음운인식 과제 중에서 수용 어휘 및 읽기 발달에 대한 예측력이 높다고 알려진 생략, 합성, 분절 과제를 사용하 였다(Kang & Kim, 2007; Lee, 2020; Lee et al., 2012). 해당 과제별로 연습문항이 음절과 음소 수준에서 각각 1개씩 구성되어 있으며, 검사자는 연습문항에서 아동의 오반응에 대해서는 피드백을 제공하 였다. 채점은 아동의 반응이 정반응인 경우에 1점, 오반응인 경우에 0점을 부여하였으며, 점수는 전체 문항(38개) 중에서 아동이 정반응한 문항의 총점을 백분율로 환산하였다.
생략 과제는 음절 수준 8개 문항, 음소 수준 10개 문항으로, 총 18 개의 문항으로 구성되어 있다. 이 과제에서는 아동에게 단어를 들려 주고 특정 음절이나 음소를 생략해서 다시 말하도록 지시한다. 예를 들면, “선생님이 말하는 낱말을 따라 말해보세요. 그런 다음 선생님이 말하는 소리만 빼고 다시 말해보세요. ‘반달’에서 ‘반’을 빼면 뭐가 남지요?”와 같은 지시와 질문을 하여 아동이 답하게 하였다.
합성 과제는 음절 수준 6개 문항, 음소 수준 6개 문항으로, 총 12 개의 문항으로 구성되어 있다. 이 과제는 아동이 음절이나 음소를 합성하여 단어를 산출하는 능력을 평가하는 것으로, 아동에게 연속적으로 2개 이상의 음절이나 음소를 들려주어 해당 자극들을 합쳐서 하나의 단어로 말하도록 하였다. 예를 들면, “선생님이 들려주는 말을 따라해보세요. 그런 다음 선생님이 말한 소리를 모두 합쳐서 다시 말해보세요. ‘개’, ‘집’을 합치면 뭐가 되지요?”와 같은 지시와 질문을 하여 아동이 답하게 하였다.
분절 과제는 음절 수준 4개 문항, 음소 수준 4개 문항으로, 총 8개의 문항으로 구성되어 있다. 이 과제는 아동이 들은 단어를 음절 이나 음소로 나누어서 산출하는 능력을 평가한다. 예를 들면, “선생님이 하는 말을 따라해보세요. 그리고 어떤 소리들로 되어 있는지 나누어서 말해보세요. ‘코피’는 어떤 소리로 되어 있나요?”와 같은 지시와 질문을 하여 아동이 답하게 하였다.
비단어 따라말하기 과제
음운 작업기억 능력은 Lee 등(2012)의 비단어 따라말하기 과제를 사용하여 측정하였다. 이 과제는 Lee (2010)의 비단어 따라말하기 과제에서 단어유사성이 낮은 목록을 전이빈도(phonotactic probability)와 음성학적 균형(phonetic balance)을 고려해서 수정한 것으로(Byun, 2001; Byun et al., 2007; Kim, Pae, & Ko, 2001), 다양한 음절길이(2, 3, 4, 5, 6음절)의 비단어가 각 음절 길이마다 4개씩 개발되어 총 20개의 단어로 구성되어 있다. 검사는 아동에게 비단어를 들려준 후에 따라 말하도록 하여 진행되었으며, 검사 점수는 전체 비단어 중에서 아동이 정확하게 따라 말한 단어의 총점을 백분율로 환산하여 산출하였다.
빠른 자동 이름대기 과제
본 연구에서는 Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF; Semel, Wiig, & Secord, 2006)의 빠른 자동 이름대기 과제를 사용하였다. 본 과제는 6열 6행의 색깔, 모양, 색깔-모양의 총 3가지의 빠른 자동 이름대기 과제로 구성되어 있다. 이 과제가 실시되는 동안, 아동은 보여지는 시각자극(색깔, 모양, 색깔-모양)을 실수 없이 빠르고 정확하게 이름 대기를 할 수 있어야 한다. 점수는 3가지의 빠른 자동 이름대기 과제를 수행하는데 걸린 총 시간(초)으로 산출하였다.
연구절차
본 연구의 모든 검사는 조용한 장소에서 대상 아동에게 개별적 으로 진행하였다. 일차적으로 대상자 선정을 위해서 보기가 없는 조건에서의 단음절단어검사(Lee et al., 2009)를 실시하였으며, 단어 점수가 80% 이상인 아동을 대상으로 수용어휘력 검사와 음운 처리 능력 검사를 실시하였다. 검사자는 대상 아동에게 실시한 모든 검사에서 일상 대화 수준의 말소리 강도(60-70 dB SPL)로 지시 사항과 자극들을 들려주었다. 검사 소요 시간은 약 40-60분이었으며, 이는 아동의 언어 능력과 집중력에 따라서 차이가 있었다. 본 연구에서는 검사에 따른 순서 효과를 최소화하기 위해서, 검사 순서를 균형화(counterbalancing)하였다.
자료의 통계적 처리
본 연구에서는 IBM SPSS Statistics version 26 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하여 통계 분석을 실시하였다. 첫째, 인공와우이식 아동의 보청기 착용 연령과 수용어휘 및 음운처리 능력 과의 상관을 알아보기 위해서, 인공와우이식 연령을 제어변수로 하여 수용어휘 점수, 음운인식 점수, 비단어 따라말하기 점수, 빠른 자동 이름대기 점수와의 편상관계수(partial correlation)를 산출하 였다. 둘째, 보청기 착용 연령에 따른 인공와우이식 아동의 수용어휘 점수와 음운처리 능력(음운인식, 비단어 따라말하기, 빠른 자동 이름대기 수행력)에 차이가 있는지를 살펴보기 위해서, 인공와우 이식 연령을 공변인으로 한 공변량 분산분석(ANCOVA)을 실시하 였다. 마지막으로 보청기 착용 연령과 인공와우이식 연령이 대상 아동의 수용어휘력을 유의하게 예측할 수 있는지를 살펴보기 위해서 단계적 중다회귀분석(stepwise multiple regression analysis)을 실시하였다.
연구결과
인공와우이식 아동의 보청기 착용 연령과 과제 수행력 간상관관계
인공와우이식 연령을 제어변수로 하여 보청기 착용 연령과 수용 어휘 점수, 음운인식 점수, 비단어 따라말하기 점수, 빠른 자동 이름대기 점수 간에 유의한 상관이 있는지를 살펴보기 위해서, Pearson의 편상관 계수를 산출하였다(Table 2). 그 결과, 보청기 착용 연령은 수용어휘 점수(r=-.433, p<.01)와 음운인식 점수(r=-.483, p<.01) 간에 중간 정도의 부적 상관을 보였다.
보청기 착용 연령에 따른 수용어휘력과 음운처리 능력
조기 보청기 착용 집단과 늦은 보청기 착용 집단의 수용어휘, 음운인식, 비단어 따라말하기, 빠른 자동 이름대기 과제의 수행력 및통계분석 결과는 Table 3에 제시하였다.
인공와우이식 연령을 공변인으로 하여 공변량 분산분석을 실시한 결과, 두 집단 간에 수용어휘 점수에서 유의한 차이가 있었다 (F(1,37) =12.240, p<.01, partial η2 =.249). 그리고 인공와우이식 연령을 공변인으로 하여 음운처리 능력에 대한 다변량 분산분석을 실시한 결과, 음운인식(F(1,37) =10.910, p<.01, partial η2 =.228), 비단어 따라말하기(F(1,37)= 5.603, p<.05, partial η2 =.132), 빠른 자동 이름대기(F(1,37) = 9.248, p<.01, partial η2 =.200) 과제에서 두 집단간 유의한 차이를 보였다(Figure 1).
보청기 착용 연령과 인공와우이식 연령이 수용어휘력에 미치는 영향
보청기 착용 연령과 인공와우이식 연령이 인공와우이식 아동의 수용어휘력에 영향을 미치는지 살펴보기 위해서, 두 변수를 독립 변수로 수용어휘 점수를 종속변수로 하여 단계적 중다회귀분석을 실시하였다. 독립변수 간 다중 공선성 진단을 확인한 결과, 공차한 계와 variance inflation factor (VIF) 모두 1.000으로 나타나서, 독립변수 간 상관이 문제되지 않는 수준이었다. 회귀분석을 실시한 결과, 보청기 착용 연령과 인공와우이식 연령 모두 인공와우이식 아동의 수용어휘 점수를 유의하게 예측하는 변수였다(F(2,37) = 9.117, p<.01). 보청기 착용 연령과 인공와우이식 연령은 인공와우이식 아동의 수용어휘 점수에 대해 총 33.0% (수정결정계수에 의하면 29.4%)의 설명력을 보였으며, 보청기 착용 연령(β = -.438, p<.01)과인공와우이식 연령(β = -.373, p<.01) 모두 인공와우이식 아동의 수용어휘 발달에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(Table 4).
논의 및 결론
본 연구에서는 인공와우이식 아동의 생애 첫 보청기 착용 연령이 수용어휘, 음운처리 능력 간에 상관이 있는지를 살펴보고, 인공 와우이식 아동을 생애 첫 보청기 착용 연령이 빠른 집단과 늦은 집단으로 구분하여 수용어휘, 음운인식, 비단어 따라말하기, 빠른 자동 이름대기 점수 간에 유의한 차이가 있는지를 살펴보고자 하였다. 또한, 인공와우이식 연령 외에도 보청기 착용 연령이 인공와우 이식 아동의 수용어휘 점수를 유의하게 예측하는 변수인지를 살펴 보고자 하였다. 이러한 연구목적을 통해서, 인공와우이식 이전의 생애 초기 보청기 착용 효과를 난청 아동의 수용어휘력과 음운처리 능력 측면에서 논의하고자 하였다.
선행 연구(Lee et al., 2012; Nikolopoulos et al., 1999)에서 인공와 우이식 연령이 난청 아동의 언어 능력을 예측하는 중요한 변수로 도출된 것을 고려하여, 본 연구에서는 인공와우이식 연령을 제어변 수로 하여 보청기 착용 연령이 수용어휘 점수, 음운인식 점수, 비단어 따라말하기 점수, 빠른 자동 이름대기 점수 간에 유의한 상관이 있는지 살펴보았다. 그 결과, 난청 아동의 생애 첫 보청기 착용 연령은 수용어휘 점수와 음운인식 점수 간에 유의한 부적 상관을 보였다. 즉, 인공와우이식 아동의 생애 첫 보청기 착용 연령이 낮을수록 수용어휘 점수와 음운인식 점수가 유의하게 높았다. 이는 생애 첫보청기 착용 연령이 인공와우이식 아동의 수용어휘 점수를 예측 하는 유의한 변수로 도출된 회귀분석 결과와 동일하며, 고도 이상의 난청 아동의 생애 첫 보청기 착용 연령이 인공와우이식 아동의 언어 발달 관련 수행력을 예측하는데 중요한 요인이라는 것을 지지 하는 것이다. Tomblin, Oleson, Ambrose, Walker와 Moeller (2014) 가 경도, 중등도, 고도 난청 아동을 대상으로 보청기 착용, 말, 언어 발달과의 관련성을 살펴본 결과에서도 난청 아동의 조기 보청기 착용은 말, 언어 발달과 유의한 상관이 있었다. 본 연구와 Tomblin 등(2014)의 연구를 통해서, 보청기 착용을 통해서 향상된 가청력(audibility)이 난청 영유아에게 말소리를 정확하게 재인(recognition)할 수 있도록 하며, 이는 곧 난청 영유아의 말, 언어 발달에 긍정적인 영향을 주었을 것으로 생각해 볼 수 있다. 난청의 조기 진단과 조기 보청기 착용은 고도 이상의 난청 영유아의 인공와우이식 연령을 낮추는데 영향을 미칠 수 있으므로, 조기 보청기 착용 연령 자체는 청각 박탈 기간 단축과 누적적인 듣기 경험의 증가에 영향을 미친다고 볼 수 있다. 본 연구에서 인공와우이식 연령을 제어변 수로 하였음에도 보청기 착용 연령이 난청 아동의 수용어휘 점수와 음운인식 점수와 유의한 상관이 있었다는 점은 인공와우이식 전의 생애 초기 듣기 경험이 난청 영유아의 말, 언어 발달과 관련이 있다는 것을 의미한다. 이러한 결과는 보청기 착용으로 인한 듣기 경험의 증가는 난청 아동의 말, 언어 발달에 유리한 조건을 제공해 준다는 것을 시사한다.
본 연구에서는 인공와우이식 아동의 생애 첫 보청기 착용 시점에 따라 생후 6개월 이전에 보청기를 착용한 집단과 생후 6개월 이후에 보청기를 착용한 집단 간의 수용어휘와 음운처리 과제의 점수를 비교하였다. 인공와우이식 연령을 공변인으로 하여 집단 간비교를 한 결과, 조기에 보청기를 착용한 집단이 수용어휘, 음운인식, 비단어 따라말하기, 빠른 자동 이름대기 과제에서 모두 늦은 시기에 보청기를 착용한 집단보다 유의하게 높은 수행력을 보였다. 또한, 두 집단 간에 생활연령, 인공와우이식 연령, 인공와우 사용 기간, 말 지각 검사 점수가 통계적으로 유의한 차이가 없는 점을 고려할 때, 생애 첫 보청기 착용 시기가 수용어휘와 음운처리 능력에 영향을 미쳤다고 볼 수 있다. Yoshinaga-Itano 등(1998)이 생후 6개월 이전에 난청 진단을 받은 영유아와 생후 6개월 이후에 진단을 받은 영유아의 수용 언어와 표현 언어 점수를 비교한 결과, 조기에 난청 진단을 받은 영유아의 수용 및 표현 언어 능력이 늦은 시기에 난청 진단을 받은 영유아에 비해서 유의하게 높은 것으로 나타났다. 신생아 청각선별검사에서 난청 진단을 빠른 시기에 하고자 하는 궁극적인 목표가 보청기 착용과 청각 언어 중재를 통한 청각 박탈 기간의 단축과 청각 정보 제공에 있다는 것을 생각해볼 때, 조기에 난청을 발견하고 보청기를 착용하는 것이 난청 영유아의 언어 발달과 밀접하다는 것을 알 수 있다. 또한, Novaes, Versolatto-Cavanaugh, Figueiredo와 Mendes (2012)는 중등도 및 고도 난청 영유아를 24개월 동안 추적 관찰해서 보청기 착용, 듣기와 언어 발달이 관련성이 높다는 것을 확인하였으며, 저자들은 언어재활사와 청능사 모두 난청 영유아의 보청기 조기 착용과 일상생활에서의 지속적인 착용에 관해서 부모와 적극적인 상담을 해야 함을 강조한 바 있다.
본 연구에서 주목할 점은 조기 보청기 착용의 효과가 인공와우 이식 아동의 수용어휘력 외에도 음운처리 능력에서도 확인을 했다는 것이다. 인공와우이식 연령이 통제된 상태에서도 보청기를 조기에 착용한 집단의 음운인식, 음운기억, 빠른 자동 이름대기 능력이 보청기를 늦게 착용한 집단보다 유의하게 높은 수행력을 보인 본 연구의 결과를 통해서, 생애 초기의 듣기 경험이 말, 언어와 밀접한 기저 처리 능력(underlying processing skills) 발달에도 긍정적인 영향을 미친다는 것을 알 수 있다. 본 연구에 참여한 인공와우이식 아동의 생애 첫 보청기 착용 연령의 기준을 하루 중 8시간 이상으로 보청기를 착용한 시점으로 구분하였기 때문에, 지속적인 보청기 착용으로 인한 음운처리 능력 발달이 가능하였을 것으로 생각된다. Walker 등(2015)은 경도 난청 아동의 하루 보청기 착용 시간이 어휘와 구문 발달을 예측하는 주요한 요인이라고 보고하였으며, 난청 아동의 지속적인 보청기 착용을 위해서 여러 전문가들이 협업할 필요가 있다고 하였다. Walker 등(2013)은 난청 아동이 보청기를 잘 착용할 수 있도록 가족 내 환경 조성이 중요하며, 이를 위해서 청능 전문가들은 보청기의 데이터로깅(datalogging) 시스템을 이용하여 난청 아동의 듣기 환경을 지속적으로 모니터링하고 부모와 적절히 상담하는 것이 중요하다고 강조하였다. 선행연구와 본 연구의 결과를 통해서, 고도 이상의 난청 영유아에게 보청기로 제공되는 청각 정보의 양과 질이 충분하지 않았음에도 불구하고, 난청 영유아의 음운처리 능력과 언어 발달에서 조기 보청기 착용과 누적 적인 듣기 경험은 결코 간과되어서는 안 되는 중요한 요소임을 확인할 수 있다. 또한, 음운처리 능력 발달이 말소리의 정확한 음소 지각을 통해서 이루어진다는 것을 감안할 때(Brown, 2000; Sutherland & Gillon, 2005), 생애 초기의 듣기 경험을 통한 말 지각 발달이 인공와우이식 아동의 음운처리 능력 발달에도 긍정적인 영향을 미쳤을 수도 있을 것이다.
청각 언어 중재에서 기본적인 원칙이 보청기 착용임에도 불구하고, 인공와우이식 대상이 되는 고도 이상의 난청 영유아와 관련된 연구에서 보청기 착용이 난청 아동의 말, 언어 발달에 미치는 영향에 대한 실제적인 근거가 국내외적으로 충분히 보고되지 않은 실정 이다. 이상의 본 연구 결과를 통해서, 고도 이상의 난청 영유아의 생애 초기 보청기 착용이 인공와우이식 후의 수용어휘력과 음운처리 능력 발달에 긍정적인 영향을 미친다는 것을 확인할 수 있었다. 본 연구에서는 대상자의 인공와우이식 연령을 통계적으로 통제하 였음에도, 고도 이상의 난청 영유아의 생애 첫 보청기 착용 연령이 수용어휘력과 음운처리 능력에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타 났다. 이는 고도 이상의 난청 영유아의 중재는 인공와우이식 후부 터가 아닌 난청 진단 직후부터 시작되어야 한다는 것을 의미한다. 다수의 전문가들은 난청 영유아의 중재에서 보청기 착용은 가족의 중재 참여, 가족 내 듣기 환경 조성, 전문가 간의 협업 등의 요소와 관련이 있는 것으로 보고 있다. 이렇듯 생애 첫 보청기 착용 연령 이라고 하는 단일 요인만으로 인공와우이식 아동의 말, 언어 발달을 설명하는 것에는 제한이 있다. 또한, 난청 영유아의 잔존 청력(residual hearing)과 보청기 착용 상태에서의 청력 역치(aided threshold)에 따라서 보청기 착용 이득에 차이가 있을 수 있다. 그러 므로 향후 연구에는 난청 영유아의 보청기 착용과 관련되어 있는 부모, 아동 요인을 살펴볼 필요가 있으며, 연구가와 임상가들은 난청 영유아의 빠른 보청기 착용과 일상생활에서의 지속적인 보청기 착용을 촉진하기 위한 방안을 모색하여야 할 것이다.
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