말명료도(speech intelligibility)는 화자의 말을 통해 청자에게 정보를 전달하는 정도를 평가하는 방법으로(Schiavetti, 1992) 정보의 내용, 화자와 청자의 특성, 사회적 문맥, 전달 매체 그리고 전달되는 정보의 내용 등의 다양한 요인들에 의해 영향을 받는다(ascited in Heo & Ha, 2010; Kent, Miolo, & Bloedel, 1994; Shriberg & Kwiatkowiski, 1985). 구어 의사소통에 있어서 말명료도는 전달되는 정보와의 높은 상관관계를 보이며(Beukelman & Yorkston, 1979), 이는 구어 산출능력이 제한적인 청각장애인에게 말명료도가 의사소통 능력을 평가하는 기능적인 지수가 될 수 있음을 의미한다. 인공와우를 이식한 청각장애인은 일반적으로 인공와우 이식수술 후에 말명료도의 향상을 보였지만 그 정도에는 다양한 개인차가 있다(Heo, Ahn, & Boo, 2011; Lee, 2005). 또한 청력손실의 정도는 청각장애인의 말명료도에 영향을 주는 주요 요인이 되나 일관되게 높은 상관관계를 유지하지는 못하므로(Yoon, 2003) 인공와우 이식 청각장애인의 경우 청력손실 정도 이외의 여러 변인들의 영향을 고려하여야 한다.

청각장애인의 말명료도에 영향을 줄 수 있는 여러 요인 중에서 크게 인공와우 이식 시기, 말지각과 말산출능력 그리고 청력 및 언어능력은 여러 연구에서 말명료도와 높은 상관관계를 보이는 것으로 나타났다(Yoon, Sim, Chang, & Kim, 2005; YoshinagaItano & Sedey, 2000). 인공와우 이식시의 연령은 청각장애 아동의 말 언어발달에 영향을 주는 중요한 요인으로서 제안되고 있다. Yoon 등(2005)는 512세에 이르는 선천성 심도 청각장애 아동을 대상으로 와우 이식시의 연령과 언어능력, 와우이식기의 사용기간을 말명료도의 예측변인으로 하여 중다회귀분석을 실시하였다. 연구결과 말명료도는 인공와우 이식시의 연령과 언어능력에 영향을 받는 것으로 나타났으며 인공와우 이식시의 연령은 다른 요인보다 말명료도에 큰 영향을 주었다고 한다. 또한 TyeMurray, Spencer와 Woodworth (1995)의 연구에서 5세 이전에 인공와우 이식수술을 받은 아동의 경우 5세 이후에 받은 아동보다 높은 말명료도를 보였다. 여러 선행연구에서 수술 후 결과를 최대화 할 수 있는 인공와우 이식의 적정 시기를 제시하였는데 Huston과 Miyamoto (2010)의 경우에는 언어습득기인 만 5세 내에서도 만 23세 이전에 수술을 받는 것이 구어 습득에 유리한 것으로 보고하였다. 청소년기나 성인기에 인공와우를 이식 받은, 언어습득 전 또는 언어습득 후 청력손실이 된 청각장애인의 경우 개인적인 능력의 차이는 있지만 아동기에 인공와우를 이식받은 결과보다 청각적 수행능력이 좋지 못하였다(National Institutes of Health, 1995).

청각언어재활의 과정은 인공와우를 통해 제공되는 청각적 자극을 활용하기 위해 듣기능력을 최대화 하고자 하는데 목적이 있다(Kim & Heo, 2003). 이러한 재활과정은 청각장애 개인의 요구를 충족시킬 수 있어야 하며 개인적인 차이를 반영한 프로토콜이 치료 효과를 높이기 위해 개발되어야 한다(National Institutes of Health, 1995). 조기에 진단과 중재를 받은 아동은 말인지 능력 및 말산출 능력에서도 빠른 발전을 보이고(Yoon, 2003), 말 발달과 말명료도 측면에서도 향상을 기대할 수 있다(YoshinagaItano, 2003). Yoon과 Sim (2003)의 연구는 청각장애 아동의 중재가 생후 6개월 이전부터 필요하며 일찍 중재를 시작했을 경우 건청 아동의 음운발달 패턴에 보다 유사하게 접근할 수 있다고 제안하였다. 따라서 청각언어재활의 조기 중재의 여부와 기간은 인공와우 이식 시기와 함께 청각장애 청소년의 말명료도에 영향을 줄 것으로 예상해 볼 수 있다.

보정청력은 인공와우 이식 수술 후 순음청력검사(pure tone average)를 통해 측정되며 청각장애 아동의 말산출을 예견하는데 좋은 지표 중의 하나이다. 청각장애 아동들은 보통 시각, 촉각, 잔존청력 등을 동원하여 말 산출을 배우는데 모음과 자음의 지각은 결정적으로 청각에 의존하게 된다(Calvert & Silverman, 1983). Lee와 Lee (2000)은 청력손실의 정도와 말 산출간에는 부적인 상관관계가 있음을 보고하였다. 그러나 심도의 청력손실의 경우 보정청력과 말산출 능력 간의 체계적인 관계가 깨어지기 때문에 보정청력 수준이 같더라도 말산출 능력에 개인차가 발생할 수 있다.

말명료도에 영향을 주는 말지각 능력은 인공와우 이식으로 인해 개선되면서 말산출 및 구어발달에도 도움을 준다(Svirsky & Chin, 2000). 연령이 어린, 언어습득 전 심도난청 아동을 대상으로 한 선행연구에서 와우이식 후 2년에서 5년 사이의 말명료도는 초기의 말지각 능력으로 예측할 수 있었다(O’Donoghue, Nikolopoulos, Archbold, & Tait, 1999). 구어를 의사소통 방식으로 사용하는 인공와우 이식 아동에 있어서 향상된 청력역치와 이를 바탕으로 한 말소리 지각은 어휘습득의 선행요건이자 필수적인 조건이다(Blamey et al., 2001; Fagan & Pisoni, 2010).

조음능력은 말명료도와 높은 상관관계를 가지며, 말명료도에 가장 큰 영향을 주는 변수이다(Shriberg & Kwiakowski, 1985; Yoon & Lee, 1998). Yoon, Lee와 Sim (2000)은 청각장애 아동의 말명료도에 영향을 줄 수 있는 요인으로 추정한 조음능력, 청각장애의 정도, 언어능력, 교육기간 등의 변수에서 가장 영향을 주는 변인은 자음정확도로 말명료도의 76%를 설명할 수 있었다. 화자의 장애 종류와 상관없이 말장애를 지닌 화자의 조음능력은 말명료도에 일관되게 영향을 미치며 화자 특성인 조음능력이 양호할수록 명료도 개선에 긍정적인 영향을 미친다(Lee, Sung, Park, & Sim, 2011). 특히 인공와우 이식 청소년의 경우 다양한 구화사용 환경에서의 개인의 조음능력이 말명료도에 영향을 미칠 것이다.

YoshinagaItano와 Sedey (2000)연구에서는 말명료도를 예측하는 변수로 언어능력을 제안하였다. Yoon 등(2000)의 연구에서도 청각장애 아동의 말명료도에 영향을 주는 요인 중 한국판 보스톤 이름대기 검사(Korean versionBoston Naming Test, KBNT)와 그림어휘력 검사를 통한 언어능력이 말명료도와 유의한 상관을 보였다고 한다. 일반적으로 학령전기 아동은 와우이식 전에 말과 언어기술을 적게 습득한다는 점에서 말언어발달 수준이 상대적으로 유사한 집단이다. 그러나 학령기 아동들은 연령, 의사소통, 읽기, 쓰기 그리고 인지적인 기술면에서 복합적인 영향을 받아 학령전기 아동들에 비해 다양한 수준을 나타낸다(Sarant, Cowan, Blamey, Galvin, & Clark, 1997). 따라서 청소년기 청각장애 학생들은 다양한 교육 및 환경적 요구와 특징을 보이는 집단에 해당하여 학령전기 연구와 비교해 언어능력과 말명료도의 상관관계가 어떠한지 살펴 볼 필요성이 있다. 또한 최근의 청각장애인을 대상으로 한 연구에서는 학령전기 아동, 학령기 아동 또는 성인을 위주로 한 연구들이 많은데(Do & Kim, 2004; Heo & Ha, 2010; Lee et al., 2011; Yoon et al., 2000) 청소년을 연구대상으로, 특히 인공와우를 이식한 청소년의 말명료도를 살펴본 연구는 부족한 실정이다(Ahn, 2006). 청소년기 청각장애 학생들은 여러가지 요인에 의해 영향을 받고 다양한 수준을 보이므로 언어능력을 비롯한 여러 다른 요인들이 말명료도에 영향을 주는지 확인할 필요가 있다.

따라서 본 연구에서는 인공와우를 이식한 청소년을 대상으로 여러 선행연구에서 말명료도에 영향을 주는 요인들로 제안되고 있는 인공와우 이식시기, 청각언어재활 시작시기, 보정청력, 문장인지도 점수(sentence recognition score)를 통한 말지각능력, 자음정확도(percentage of correct consonant)를 바탕으로 측정된 조음능력과 수용어휘력 및 표현어휘력을 통한 언어능력과 말명료도와의 관계를 살펴보고자 하였다. 말명료도와 여러 변인과의 관계를 살펴보기 위해서 인공와우 청소년을 말명료도 점수를 바탕으로 말명료도가 높은 집단과 낮은 집단으로 나눈 후에 각 변인 별로 집단 간의 차이가 있는지 살펴보았다. 또한 말명료도와 6개의 변인들간의 상관관계도 살펴보았다.

본 연구는 인공와우를 이식한 청소년을 대상으로 말명료도에 영향을 주는 요인들을 인공와우 이식시기, 청각언어재활 시작시기, 보정청력, 문장인지도, 수용어휘력 및 표현어휘력을 통한 언어능력 그리고 자음정확도를 통한 조음능력으로 가정하여 말명료도 상위집단과 하위집단의 차이를 검증하고자 하였다. 또한 말명료도와 관련 요인들 간의 상관관계를 살펴보고자 하였다.

본 연구의 대상인 인공와우를 이식한 20명의 청소년들은 인공와우 이식수술이 의료보험 수혜가 가능하여 인공와우 수술이 본격적으로 이루어진 2005년 전후에 인공와우 이식수술을 받은 대상들이다. 이들은 평균 8세 4개월에 인공와우를 이식하였고 말명료도는 평균 60%, 표준편차 35.34으로 0%100%의 넓은 범위를 나타냈다. 이에 청각장애인의 실제 의사소통 능력의 지표가 될 수 있는 말명료도에 따라 상위집단과 하위집단을 구분하고 관련된 요인의 차이를 비교하여 살펴보았다. 말명료도와 관련 변인의 상위집단과 하위집단 차이 검증 결과 6개의 변인 중 조음능력과 문장인지도가 유의한 차이를 나타냈다. 따라서 말명료도 백분율 점수가 70% 이상으로 비교적 양호한 말명료도 수준을 보이는 청소년들은 말산출능력인 조음능력과 말지각 능력인 문장인지도가 유의하게 높은 것을 확인할 수 있었다.

말명료도와 관련 변인들의 관계를 살펴보기 위해 상관분석을 한 결과, 인공와우 이식시기, 청각언어재활 시작시기, 보정청력, 문장인지도, 언어능력 그리고 조음능력의 요인 중 문장인지도와 조음능력 그리고 언어능력이 유의한 양의 상관관계를 보였다. 특히 문장인지도와 조음능력은 말명료도와 높은 상관관계를 보였다.

자음정확도로 측정한 조음능력은 말명료도와 유의한 상관을 보였고 이는 여러 선행연구에서도 같은 결과를 보였다(Heo & Ha, 2010; Han, 2009; Lee et al., 2011; Yoon et al., 2000). 자음정확도에 따른 조음중증도를 분류하여 인공와우를 이식한 아동들의 말명료도와 이해가능도의 상관을 살펴본 Heo와 Ha (2010) 연구에서도 말명료도와 조음능력 간의 유의한 상관을 확인할 수 있었다. 또한 언어장애 아동, 구개열 아동, 기능적 조음장애 아동의 연구결과에서 자음 정확도와 말명료도가 유의한 정적 상관을 보인 것은(Han, 2009) 화자의 장애 종류와 상관없이 조음능력은 말명료도에 유의한 상관을 보이며, 조음능력이 양호할수록 말명료도의 개선에 긍정적인 영향을 미치는 것이라 할 수 있다.

비록 말명료도의 상위집단과 하위집단에서는 언어능력이 유의한 차이를 보이지 못하였지만 수용 ·표현어휘력검사를 통해 측정한 언어능력은 연구결과 말명료도에 유의한 상관을 보이는 것으로 나타났다. 이는 Yoon 등(2000)의 선행연구에서 언어능력검사(KBNT, 그림어휘력검사)결과가 말명료도와 유의한 상관결과를 보인 것과 일치한다. 또한 Minnesota Child Developmental Inventory (MCDI)로 측정한 언어지수가 높을수록 말명료도의 향상을 보인 YoshinagaItano와 Sedey (2000)연구와도 같은 결과임을 확인할 수 있다.

문장인지도의 경우 말명료도와 높은 유의한 상관을 나타냈다. 이러한 결과는 와우이식 전과 후의 말지각, 말산출, 언어능력 간의 관계에서 말산출 능력과 말지각 능력이 유의하게 높은 상관을 보이고 언어능력과 말산출 능력이 유의한 상관을 보인 결과와 일치한다. 문장인지도는 듣기에 가장 적절한 강도로 문장을 제시하였을 때, 정확히 확인하는 정도(%)를 측정하는 것으로 특히 인공와우 이식 청소년의 일상생활의 듣기능력에 대한 실질적인 정보를 제공해주는 중요한 역할을 한다(Jang et al., 2008). 이는 인공와우를 이식한 후에 어음에 대한 듣기능력을 얼마나 활용하는지를 나타내며 일반적인 보정청력과 구분되는 의미를 지닌다. 또한 문장인지도는 조음능력의 향상을 위한 전제조건이 될 수 있다. 따라서 인공와우 이식 청소년의 말·언어중재에서 조음능력과 문장인지도 그리고 언어능력에 대한 고려가 필요하며 이를 통해 말명료도의 향상을 기대할 수 있을 것이다.

말명료도와 상관관계를 보이지 않은 변인들에는 인공와우 이식 수술 시기, 청각언어재활 시작시기 그리고 보정청력이 있었다. 인공와우 이식수술 시기가 말명료도와 상관관계를 보이지 않은 결과는 인공와우 이식시의 연령은 다른 변인들보다 말 산출에 큰 영향을 준다는 Yoon (2003)의 연구 결과와 차이를 보인다. 또한 인공와우 이식시기에 대한 연구에서는 주로 영유아나 유아의 연구결과로 12개월(Gantz, Turner, Gfeller, & Lowder, 2005) 혹은 4세 이전에 인공와우 이식을 받은 경우(Tobey et al., 1991)의 말산출 능력과 상관관계를 보고하였다. 본 연구의 대상은 평균 연령 16세인 청각장애 청소년으로 인공와우를 이식한 연령이 312세로 평균 인공와우 수술시기가 8세 수준으로 인공와우를 이식한 연령이 선행연구들에 비하여 늦은 편이다. ElHakim (2002)의 연구에서 언급했듯이 와우이식 후 수행력을 결정하는 데 와우이식 시의 연령이 유일한 기준이 될 수 없다고 하였다. Allen, Nikolopoulos와 O’Donoghue (1998)의 연구에서 비교적 늦은 연령인 7세 이전에 인공와우이식을 받은 아동 84명을 대상으로 수술 후 5년까지 말명료도를 조사한 결과 인공와우 이식 후 2년간은 타인이 듣고 이해하기 어려울 정도로 말소리 명료도가 떨어지지만, 수술 후 4년에 전체 아동의 85%가 비교적 명료한 연속발화를 산출할 수 있으며, 5년 이상 인공와우를 사용한 아동은 친숙하지 않은 화자가 들어서도 이해할 수 있을 정도로 명료한 구어를 산출할 수 있다고 보고하였다. 이러한 선행연구들을 고려할 때 비교적 늦게 인공와우를 이식하고 재활시기도 늦어진 본 연구의 일부 청소년 대상자의 경우 인공와우 착용기간 그리고 잔존청력 등에 복합적으로 영향을 받아 인공와우 이식수술 시기가 단독으로 영향을 미치지 못하였을 것으로 사료된다. 예를 들어 11번 대상자와 17번 대상자의 경우 1112세에 인공와우 이식을 받아 선행연구에서 제시한 수술시기의 절단점에 비해 늦게 이식수술을 받았지만 인공와우를 착용한지 5년 이상으로 94%95%의 높은 말명료도를 성취하였다. 인공와우 이식 시기가 비교적 다양한 청소년의 말명료도는 인공와우 이식 연령만이 아니라 인공와우 수술과 관련된 여러 요인들이 복합적으로 영향을 미칠 수 있다. 본 연구에서는 청소년 대상자 중 편측에 인공와우를 이식하고 대측에 보청기를 착용한 대상자가 3명 그리고 순차적으로 양이 인공와우 수술을 받은 대상자가2명 포함되어 있다. Fitzgerald, Green, Fang과 Waltzman (2013)의 연구에서는 510세, 1017세 그룹을 대상으로 최근 늘어난 순차적인 양이 인공와우 이식수술의 시기와 어음인지도(speech recognition score)에 대하여 언급하였는데 두 차례의 인공와우 이식수술의 이식시기 간격뿐만 아니라 두 번째 수술 받은 이식기의 지속적인 사용을 강조하였다. 따라서 이러한 개인적인 요인들로 인하여 어음인지도에 영향을 받는 말명료도와 인공와우 이식 시 연령이 상관관계를 보이지 않을 수 있다.

청각언어재활 시작시기의 경우 인공와우 수술시기와 마찬가지로 말명료도에 상관관계를 보이지 않았다. Kim과 Heo (2003)은 유소아의 경우 출생 후 3년 동안이 말과 언어발달에 가장 중요한 시기이므로, 2세 이전에 난청이 발견되어 치료되지 않는다면 언어 발달의 가장 중요한 시기를 놓치게 되어 언어재활의 어려움을 갖는다고 하였다. 그러나 본 연구에서 대상자들의 청각언어재활 시작시기는 3세에서 12세 사이에 시작하여 평균 청각언어재활 시작 연령이 5세 11개월로 산출되었다. 또한 청각언어재활의 경우 재활 또는 교육 기관에 따라 재활의 초점이 말지각, 말산출 그리고 언어능력 등으로 다양할 수 있고 재활의 시작시기가 재활의 집중도를 의미하지 않을 수 있다. 따라서 청각언어재활 시작시기 외에 재활의 집중도, 재활 목표 등의 청각언어재활과 관련된 여러 조건을 보다 엄격하게 통제해 상관관계를 살펴보았다면 상이한 연구결과가 도출되었을 수도 있을 것이라고 사료된다.

보정청력의 경우 선행연구에서 청력손실의 정도와 말 산출간에는 부적인 상관관계가 있음을 보고하였다. 그러나 보정청력과 말산출 능력 간의 관계는 청력손실이 심도에 달할 때에는 이러한 체계적인 관계가 깨어지며 개인의 능력에 따라 영향을 받는다(as cited as Lee & Lee, 2000; Monsen, 1978). 이와 같이 청력손실의 정도는 청각장애인의 말명료도에 영향을 주는 주요 요인이 되나 일관되게 높은 상관관계를 설명해주지는 못한다. 따라서 보정청력과 더불어 절대적인 보정청력을 보상하는 개인의 능력차가 있으며, 문장인지도 점수가 제시하는 말소리를 효율적으로 듣고 처리하는 능력이 말명료도에 보다 긍정적인 영향을 준다고 할 수 있다.

본 연구는 인공와우를 이식한 청소년의 말명료도에 영향을 미치는 요인에 대하여 말명료도의 성취에 따른 상위집단과 하위집단 능력에 차이를 살펴보고 말명료도와 예측 요인들의 상관분석을 통해 확인하였다. 그 결과를 종합하여 볼 때, 인공와우를 이식한 청소년의 말·언어중재에서 의사소통 능력의 척도인 말명료도를 향상시키기 위해서는 말산출 능력인 조음능력과 말지각 능력인 문장인지도 그리고 언어능력에 대한 고찰이 요구되어야 한다고 할 수 있다. 또한 본 연구결과는 인공와우 이식수술이 보편화되기 시작한 2005년 전후에 와우이식을 받은 청소년의 말명료도 능력의 관련요인들을 분석한 결과로 인공와우 이식과 청각언어재활 시기가 비교적 늦게 이루어졌고 보정청력에 대한 적용은 개인의 능력 차이가 있으며 이들이 청소년 연령에 이르기까지 다양한 변수에 영향을 받을 수 있어 말명료도에 큰 영향을 주지 못하는 것으로 나타났다.

본 연구의 제한점 및 후속연구를 위한 제언을 하면 본 연구의 대상자의 수는 20명으로 집단의 크기가 비교적 작고 연구에서 살펴 본 변인들에서 다양한 특징을 보이기 때문에 일반화에 주의를 기울여야 한다. 이후의 연구에서 다수의 청소년을 대상으로 하여 회귀분석을 통해 말명료도 예측변인을 밝히는 실험설계도 의미 있을 것으로 사료된다. 또한 본 연구에서는 말명료도 분석의 단위가 3어절 문장으로 구성되어 있다. 국내 선행연구에서는 연결발화를 분석단위로 한 연구는 제한적이었다(Do & Kim, 2004; Park, 2004; Yoon et al., 2005). 따라서 후속연구에서 분석단위를 음절, 단어, 문장, 연결발화로 구체화시켜 연구한다면 청각장애 청소년의 말명료도의 연구에서 의미가 높을 것으로 사료된다. 그리고 본 연구에서 대상자의 연령은 중학교 1학년부터 고등학교 3학년으로 연령의 분포가 넓다. 결과에서 말명료도와 연령, 그리고 다른 독립변인들과 연령과의 상관관계를 확인하지 않았다. 따라서 후속연구에서는 관련 변인들과 상관관계를 밝혀 보다 통제된 연령을 연구대상에 포함하는 것이 좋을 것이라 사료된다.