Commun Sci Disord > Volume 18(4); 2013 > Article
자폐범주성장애 의심 영유아와 언어발달지체 영유아의 언어 및 사회적 의사소통 능력 비교

초록

Objectives:

Toddlers with autism spectrum disorders (ASD) and those with developmental language delays (DLD) commonly demonstrate language and social communication problems. The purpose of present study is to compare the language and social communication abilities of toddlers who are at risk of ASD or DLD to those of typically developing toddlers (TD).

Methods:

Eleven toddlers in at-risk ASD aged between 23-32 months, 11 toddlers with DLD, and 11 TD toddlers matched on chronological age with the at-risk ASD toddlers participated in this study. Language and social communication abilities of all toddlers were assessed using SELSI, K M-B CDI, and CSBS-DP.

Results:

The results were as follows: There were significant differences among the three groups in language performances. The at-risk ASD and DLD groups showed significantly lower scores than the TD group in the results of all language tests. The at-risk ASD group showed significant lower performances than the DLD group in the receptive language only. There were significant differences among the three groups in the overall and the three composites scores of CSBS-DP. The at-risk ASD group scored lower than the DLD group on the emotion and eye gaze, gestures using and language comprehension clusters in CSBS-DP. The DLD group only indicated lower scores than the TD group on the consonant and word production subitems.

Conclusion:

Toddlers with at risk ASD and those with DLD displayed different characteristics from TD toddlers in language and social communication abilities. Implications on early identification and intervention for toddlers with ASD and DLD were being discussed based on the results.

최근 국내외에서 자폐범주성장애(autism spectrum disorder) 출현율이 급속하게 증가함에 따라(CDC, 2012; Kim et al., 2011) 자폐범주성장애의 조기 선별에 대한 관심도 증가하고 있다. 자폐범주성장애 조기 선별은 조기 중재를 가능하게 하며, 중재의 시작이 빠를수록 긍정적인 성과를 가능하게 하기 때문이다(Boyd, Odom, Humphreys, & Sam, 2010; Matson, 2007; Wetherby et al., 2004).
일반적으로 자폐범주성장애는 장애가 확실해지는 3세 이후로 진단 시기를 보류하나, 일부 연구자들은 조기 선별을 목적으로 3세 이전의 어린 시기에 자폐범주성장애를 선별할 수 있는 행동 특성이 무엇인지를 밝혀내고자 하였다. 이들 연구는 주로 부모 회고연구(Klin, Volkmar, & Sparrow, 1992; Watson et al., 2007)나 초기 비디오 분석(Baranek, 1999; Osterling, Dawson, & Munson, 2002; Werner, Dawson, Osterling, & Dinno, 2000) 또는 자폐범주성장애 의심 영유아들의 추적연구(Baird et al., 2000; Landa & Garrett-Mayer, 2006)를 통해 이루어져 왔다. 이 연구들은 2세를 전후하여 자폐범주성장애의 주요 특성들을 확인할 수 있으며, 최근에는 1세 전후의 어린 시기에도 자폐범주성장애의 핵심행동에 대한 선별이 가능하다고 보고하고 있다(Chawarska & Vokmar, 2005; Kim, 2011; Webb & Jones, 2009; Zwaigenbaum et al., 2005).
자폐범주성장애를 조기에 선별할 수 있는 행동특성은 주로 언어나 사회적 의사소통 영역을 중심으로 보고되었다. Osterling 등(2002)은 자폐범주성장애로 진단받은 아동들이 1세 때 눈 응시, 공동주목, 발성, 몸짓 사용에서 어려움을 보인다고 하였다. Mitchell 등(2006)은 1세 자폐범주성장애 고위험군 영유아와 저위험군 영유아를 대상으로 초기 언어 및 의사소통 발달을 살펴보고자 하였다. 1세 때와 6개월이 지난 시점에 다시 검사한 결과 자폐 고위험군 영유아가 저위험군 영유아에 비해 여전히 언어이해가 낮고, 몸짓 사용이 적어 이러한 특성을 토대로 자폐범주성장애를 조기 선별할 수 있다고 보았다. McDuffie 등(2005)과 Toth 등(2007)은 자폐범주성장애 고위험군 영유아가 적은 몸짓 사용과 더불어 언어이해, 언어표현, 단어수가 부족한 것을 1-2세 때 자폐범주성장애 위험군 영유아의 선별행동으로 보고하였다. Kim (2011)은 18개월의 자폐범주성장애가 의심되는 영유아의 사회적 의사소통 행동을 종단적으로 관찰한 결과 음성 및 의사소통 비율, 관습적 몸짓의 사용이 월령이 증가함에도 변화가 없어 이러한 특성을 조기 선별할 수 있는 특성으로 제시하였다.
이처럼 언어나 사회적 의사소통 행동은 자폐범주성장애를 이른 시기부터 구분 짓는 주요한 행동 영역으로 고려되고 있다. 대체로 의사소통 의도가 적고, 공동주목과 몸짓 사용이 저조하며, 언어를 이해하는 데 어려운 것들은 1, 2세의 자폐범주성장애를 구별할 수 있는 행동으로 보고된다.
그러나 언어와 사회적 의사소통 행동에서의 지체 혹은 결함은 비단 자폐범주성장애만이 아니라 다른 발달장애 아동에게서도 흔히 보고된다. 특히 언어발달지체 영유아는 자폐범주성장애와 마찬가지로 언어가 지체되어 있을 뿐만 아니라 언어지체로 인해 사회적 의사소통 측면에서도 많은 어려움을 갖는다(Cho & Lee, 2010; Lee, 2011; Paul & Shiffer, 1991; Rescorla, Roberts, & Dahlsgaard, 1997; Thal, Tobias, & Morrison, 1991). 때문에 1, 2세와 같이 어린 시기에 자폐범주성장애와 언어발달지체가 공통적으로 나타내는 문제는 이 두 집단을 구분하여 진단하는 것을 어렵게 하며(Paul, Chawarska, & Volkmar, 2008) 각 영유아 집단에 맞는 차별적이고 적절한 중재 접근을 계획하는 데 방해가 될 수 있다.
이러한 문제를 해결하기 위하여 일부 연구자들은 자폐범주성장애 영유아를 다른 발달장애 장애와 구분하는 특성을 찾아내고자 하였다. Charman 등(2003)은 20개월의 자폐성장애와 불특정 전반적 발달장애(PDD-NOS) 두 집단을 비교하였는데, 자폐성장애 영유아들이 언어이해와 표현, 공동주목, 모방하기에서 더 저조한 능력을 보임을 보고하였다. Fodstad 등(2009)도 평균 26개월의 자폐성장애와 PDD-NOS 영유아를 대상으로 자폐특성 선별도구인 Baby and Infant Screen for Children with aUtISm Traits (BISCUIT)를 이용해 구어 및 비구어 의사소통, 사회적 행동의 특성을 평가한 결과 자폐성장애가 PDD-NOS에 비해 사회적 행동과 의사소통 하위척도에서 낮은 능력을 보였다고 하였다. 그러나 이 연구들은 DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000)의 전반적 발달장애의 하위집단 중 하나인 PDD-NOS와 자폐성장애를 변별하는 데 관심을 두었으며, 언어발달지체를 포함한 다른 발달지체와 자폐범주성장애를 구별하는 데는 관심을 두지 않았다.
일부 연구자들은 자폐범주성장애 영유아가 다른 발달지체와는 어떠한 특성으로 구별되는지 알아내고자 하였다. 연구결과 자폐범주성장애 집단은 발달지체와 비교하여도 언어능력이 더 지체되었을 뿐만 아니라 언어와 사회적 의사소통 능력이 부족하다고 보고하였다. Werner, Dawson, Munson과 Osterling (2005), Plumb와 Wetherby (2013)는 2세 이하의 자폐범주성장애 영유아들이 발달지체 영유아들보다 발성을 덜 빈번하게 산출한다고 하였다. Landa와 Garrett-Mayer (2006)와 Weismer 등(2011)은 자폐범주성장애 의심집단이 언어발달지체 집단에 비해 전반적인 언어능력 및 어휘능력에서 더 지체되었고, 언어표현에 비해서 언어를 이해하는 데 더 어려움을 보였다고 하였다. Wetherby 등(2007)은 Shumway와 Wetherby (2009)의 연구대상과 동일한 18-24개월의 자폐범주성장애, 발달지체, 일반 영유아에게 의사소통 행동 및 상징행동 척도인 Communication and Symbolic Behavior Scale Developmental Profile (CSBS DP)을 이용하여 사회적 의사소통 능력을 비교한 결과 자폐범주성장애 영유아가 일반 영유아에 비해 사회적 의사소통 능력 전반에서 낮은 수행을 보였으며, 특히 눈 응시, 지적 따라보기, 의사소통 비율, 공동주목, 몸짓 사용에서는 발달지체 집단과 유의한 차이를 보였다고 하였다. Paul, Chawarska와 Volkmar (2005)는 16-34개월의 자폐범주성장애를 언어발달지체와 비교했을 때 공동주목, 수용언어, 몸짓 사용, 상징행동, 발성에서 두 집단이 유의한 차이를 보였다고 하였다. Ventola 등(2007)은 M-CHAT에서 자폐위험군에 해당하는 점수를 받은 영유아가 언어발달지체를 포함한 발달지체 영유아에 비해 언어능력이 저조하고, 언어능력을 통제하였을 때에도 사회적 상호작용과 의사소통 능력 측면에서 더 취약하였다고 하였다.
국내에서도 소수의 연구에서 자폐범주성장애의 언어 및 사회적 의사소통을 다른 발달장애 집단과 비교하였는데 Kim 등(2012)은 초기언어수준으로 언어발달이 지체된 자폐범주성장애와 지적장애 아동을 비교한 결과 자폐범주성장애 집단이 의사소통 행동 빈도, 의사소통 기능 및 수단에서 더 지체를 보였다고 보고하였다. Kim (2010)은 자폐범주성장애 의심 영유아를 발달지체를 비교한 결과 발달지체에 비해 눈응시, 행동통제, 언어산출, 상징놀이 등과 같은 사회적 행동에서 낮은 수행을 보였다고 하였다.
그러나 앞서 제시한 연구들은 자폐범주성장애를 비교하는 대상으로 전반적 발달장애는 물론이고 지적장애, 전반적 발달지체, 단순언어장애(SLI), 조음발달지체와 같은 이질적 아동들도 포함한 포괄적인 의미의 발달지체에 국한하고 있었기 때문에 순수하게 언어발달지체와의 특성을 보고하지는 못하였다. 따라서 본 연구에서는 제한점을 보완하여 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단이 각각 언어 및 사회적 의사소통 영역에서 어떠한 차이를 갖는지 살펴보고자 하였다.

연구 방법

연구 대상

연구는 23-32개월의 영유아 총 33명으로 자폐범주성장애 의심 영유아 11명, 언어발달지체 영유아 11명, 이들과 생활연령을 일치시킨 일반 영유아 11명을 대상으로 하였다. 자폐범주성장애 의심 집단은 소아청소년정신과나 소아과, 재활의학과에서 ‘자폐성향’, ‘발달장애’, ‘아스퍼거 성향’ 등으로 의심된다는 소견을 받거나 2인 이상의 재활치료전문가로부터 ‘자폐의심’ 보고를 받은 영유아들이었다. 이들은 Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)에서 ‘자폐증 위험군’ 점수를 받고, Sequenced Language Scale for Infants (SELSI; Kim, Kim, Yoon, & Kim, 2003)의 통합언어발달연령 또는 표현언어발달연령이 10%ile 이하(Thal et al., 1991; Weismer, Murray-Branch, & Miller, 1993)로 ‘언어발달지체’ 수준에 해당하는 영유아를 대상으로 하였다. 언어발달지체 집단은 M-CHAT에서는 ‘자폐증 저위험군’에 해당하는 점수를 받고, SELSI 통합연령 또는 표현언어발달연령이 10%ile 이하인 영유아였다. 일반 영유아 집단은 M-CHAT에서 ‘자폐증 저위험군’에 해당하며, SELSI에서 ‘정상언어발달수준’인 영유아였다. 모든 대상은 운동 및 감각적 손상이 없다고 부모보고 받았으며, 한국 베일리영유아 발달검사 II (Cho & Park, 2006) 또는 영유아 교육진단·선별검사(Jang, Seo, & Ha, 2009)에서 운동 및 인지영역에서 심한 지체가 없는 영유아였다(Table 1).

연구 도구

M-CHAT

자폐특성 및 발달적 특성을 선별하기 위해 사용한 M-CHAT은 원저자인 D. L. Robins의 Website (http://www2.gsu.edu/~psydlr/DianaLRobins/Official_M-CHAT_Website_files)의 M-CHAT 한국어 번역판(Robins et al., 2001)을 사용하였다. M-CHAT은 CHAT (Baron-Cohen et al., 1997)를 수정 보완하여 생후 16-30개월의 발달지체와 자폐증의 초기 행동증후를 평가하기 위해 고안되었다. 사회적 관심, 사회적 놀이, 관습적 몸짓 사용, 사물 및 놀이감의 사용, 청각문제, 언어이해 등과 관련한 총 23개 문항으로 구성되어 있다. M-CHAT의 민감도는 87%-89%, 특이도는 93%-97%로 CHAT에 비해 유용하다고 보고되고 있다(Dumont-Mathieu & Fein, 2005).

영·유아언어발달검사(SELSI) 및 한국판 맥아더 베이츠 의사소통 발달평가(K M-B CDI)

언어능력을 평가하기 위해 한국 아동을 대상으로 표준화된 SELSI (Kim et al., 2003)와 K M-B CDI (Pae & Kwak, 2011)의 유아용을 이용하였다. SELSI는 생후 4개월부터 35개월까지 영유아의 전반적인 언어 및 의사소통 능력을 평가하기 위하여 고안된 검사이다. K M-B CDI는 M-B CDI (Fenson et al., 2007)를 Pae와 Kwak (2011)이 한국판으로 표준화한 것으로 생후 8개월에서 36개월 사이 영유아의 어휘 사용력, 제스처와 놀이, 문법 수준을 파악할 수 있다. 영아용(8-17개월 수준)과 유아용(18-36개월 수준)으로 구분되는데 본 연구에서는 K M-B CDI의 유아용을 사용하였다.

의사소통행동및상징행동척도(CSBS DP)

Wetherby와 Prizant (2002)가 기능적 의사소통 수준이 생후 6개월에서 2세 정도에 해당하는 아동을 대상으로 의사소통 및 상징행동을 파악하기 위해 고안된 도구이다. CSBS DP는 신뢰도와 타당도가 검증된 도구로 발달상의 지체나 장애를 가진 아동을 선별하고, 사회적 의사소통 및 표현 언어, 상징행동 능력을 지체 정도를 평가할 수 있다. 검사의 내용과 측정기준은 Appendix 1에 제시되어 있다.

자료수집 절차 및 측정

연구대상의 연령을 고려하여 낮잠 및 식사 시간을 제외한 시간에 제1 연구자와 제2 연구자가 개별 가정 방문하여 가정 내 조용한 공간에서 진행하였다. 연구자는 테이블을 두고 유아와 대면한 상태에서 직접 CSBS DP를 진행하였다. 영유아가 혼자서 착석이 가능한 경우 영유아 옆에 어머니 또는 주양육자가 나란히 앉고, 착석이 어려운 경우 어머니의 무릎에 앉힌 상태로 실시하였다. 모든 검사과정은 분석을 위해 부모의 사전 동의를 얻어 디지털 캠코더(Samsung HMX-H305BD)로 녹화하여 검사 후 분석하였다. 언어검사와 M-CHAT은 부모가 응답하는 것으로 직접 검사가 끝난 이후에 질문하여 응답하도록 하였으며, 영유아의 식사나 외출 등으로 당일 응답이 어려운 경우에는 차후에 회수하였다. 차후에 회수하는 경우에는 누락되거나 잘못 이해한 문항에 대해서는 재차 질문하여 응답하게 하였다. 모든 검사는 당일 종료하는 것을 원칙으로 하되, 유아의 컨디션이나 가족 등의 개입 등으로 계속 실시가 어려운 경우에는 일주일 이내에 재방문하여 완료하였다.
검사의 측정은 언어능력의 경우 두 가지 언어검사의 원점수를 측정하였고, CSBS DP의 경우 6가지 의사소통 기회에 나타난 행동을 중심으로 CSBS DP 총점, 세 가지 하위 영역별 점수, 영역별 세부요소 및 항목의 가중원점수를 측정하였다.

평가자 간 신뢰도

자료 분석에 대한 신뢰도 검증을 위해 연구자와 평가자 간의 일치도로 측정하였다. 2명의 연구자는 신뢰도 검증 전 검사도구의 매뉴얼을 숙지한 후 검사 실시 절차 영상을 시청한 후 검사절차, 기록방법, 분석방법에 대해 예비실험 대상자 2명의 자료로 연습하였다. 분석연습 후 전체자료의 20%에 해당하는 6명을 무작위로 추출하여 독립적으로 분석한 후 일치한 반응수를 일치한 반응수와 일치하지 않는 반응수를 합한 수로 나누어 100을 곱하여 계산하였다. 그 결과 평가자 간 신뢰도는 일치도는 95.8%로 측정되었다.

연구 결과

세 집단 언어검사 수행력의 차이

세 집단을 대상으로 언어검사 점수를 측정한 결과, SELSI 수용언어 총점(F(2, 30)=28.04, p<.001), 표현언어 총점(F(2, 30)=21.96, p<.001)과 K M-B CDI의 표현어휘 점수(F(2, 30)=21.90, p<.001), 문법 점수(F(2, 30)=18.17, p<.001)를 비교한 결과 네 가지 언어검사 점수 모두에서 집단 간 유의한 차이를 보였다. 세 집단 모두가 SELSI 수용언어점수에서 유의한 차이를 보였다. 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단은 일반 집단과 비교하여 언어검사 모두에서 유의한 차이를 보였고, 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단은 SELSI 수용언어 점수에서만 유의한 차이를 보였다(Table 2).

세 집단 사회적 의사소통 능력에 대한 집단 간 차이

세 집단의 사회적 의사소통 능력을 살펴보기 위해 CSBS DP를 이용하였으며, 총점, 세 가지 하위영역 점수, 영역별 세부요소 및 하위항목 점수를 측정하여 Table 3에 제시하였다.
CSBS DP의 총점에서는 세 집단 간 유의한 차이를 보였다(F(2, 30) =14.71, p<.001). 집단 간 차이가 어느 집단에서 나타났는지 살펴본 결과 자폐범주성장애 의심 집단과 일반 영유아 집단 간, 그리고 언어발달지체 집단과 일반 집단 간 차이로 나타났다.
세 가지 하위 영역 중 사회적 영역에서는 세 집단 간에 차이가 나타났다(F(2, 30)=6.76, p<.05). 사후분석 결과 자폐범주성장애 의심 집단이 일반 영유아와 언어발달지체 집단 각각과 유의한 차이를 보였으며, 언어발달지체 집단과 일반 영유아 집단 간에는 유의한 차이가 없었다.
사회적 영역의 세부 요소에서는 정서 및 눈 응시(F(2, 30)=11.19, p<.001), 의사소통(F(2, 30)=5.28, p<.05), 몸짓 사용(F(2, 30)=7.93, p<.05) 모두에서 집단 간 유의한 차이가 나타났다. 자폐범주성장애 의심 집단과 일반 영유아 집단 간에는 정서 및 눈응시, 의사소통, 몸짓 사용에서 유의한 차이를 보였고, 언어발달지체 집단과 일반 영유아 집단 간에는 자음산출과 단어 산출에서만 유의한 차이를 보였다. 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단 간에는 정서 및 눈응시, 몸짓 사용에서만 유의한 차이를 보였다.
발화적 영역에서도 세 집단 차이를 보였으며(F(2, 30)=13.92, p< .001), 단어산출에서만 세 집단 간 유의한 차이를 보였다(F(2, 30)= 22.49, p<.001). 자폐범주성장애 의심 집단과 일반 영유아 집단 간, 언어발달지체집단과 일반 영유아 집단 간에는 자음산출과 단어 산출 모두에서 유의한 차이를 보였으나, 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단 간에는 유의한 차이가 없었다.
상징적 영역에서도 세 집단 간 유의한 차이를 보였다(F(2, 30)=12.79, p<.001). 언어이해(F(2, 30)=14.56, p<.001), 사물사용 및 상징행동(F(2, 30)=5.12, p<.05)에서 집단 간 차이를 보였다. 자폐범주성장애 의심 집단과 일반 영유아 집단은 언어이해와 사물사용 및 상징행동 모두에서 유의한 차이가 보였고, 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단 간에는 언어이해에서만 유의한 차이를 보였다. 언어발달지체 집단과 일반 영유아 집단 간에는 유의한 차이가 없었다.
영역별 세부 요소의 하위항목들 가운데 긍정적 정서공유(F(2, 30) =3.39, p<.05), 눈 응시/지적 따르기(F(2, 30)=4.00, p<.05), 의사소통 비율(F(2, 30)=9.11, p<.01), 공동주목(F(2, 30)=4.18, p<.05), 관습적 몸짓(F(2, 30)=8.55, p<.01), 자음 목록(F(2, 30)=8.32, p<.01), 낱말산출 여부(F(2, 30)=5.37, p<.05), 낱말목록(F(2, 30)=8.83, p<.01), 낱말조합 여부(F(2, 30)=17.33, p<.001), 낱말조합 목록(F(2, 30)=46.71, p<.001), 언어이해(F(2, 30)=14,57, p<.001), 타인향한 상징행동(F(2, 30) =8.53, p<.01), 블록쌓기(F(2, 30)=3.92, p<.05) 항목에서 집단 간 유의한 차이를 보였다. 자폐범주성장애 의심 집단과 일반 영유아 집단 간에는 긍정적 정서공유, 총 의사소통 비율, 공동주목, 관습적 몸짓 사용 항목에서 유의한 차이를 보였다. 언어발달지체 집단과 일반 영유아 집단 간에는 자음, 낱말, 낱말조합의 산출 항목에서 유의한 차이를 보였다. 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단 간에는 눈응시/지적따르기, 총 의사소통비율, 관습적 몸짓, 언어이해, 타인향한 상징행동, 블록 쌓기 항목에서 유의한 차이가 보였다(Table 4).

논의 및 결론

본 연구는 자폐범주성장애 의심 영유아와 언어발달지체 영유아, 일반 영유아의 언어 및 사회적 의사소통 능력을 비교하고 각 집단이 어떠한 언어 및 사회적 의사소통 영역에서 차이를 보이는 지 살펴보고자 하였다.
세 집단의 언어능력을 비교한 결과 SELSI 수용언어 및 표현언어, K M-B CDI의 표현어휘, 문법 사용 능력 모두에서 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단은 일반 영유아 집단에 비해 유의한 지체를 보였다. 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단 간에는 SELSI 수용언어에서만 유의한 차이를 보여 자폐범주성장애 의심 집단이 수용언어에서 특히 취약함을 나타낸다. 자폐범주성장애 영유아가 수용언어에서 다른 집단들에 비해 특히 취약하다는 것은 여러 선행 연구에서 보고되어 왔다(Charman et al., 2003; Hudry et al., 2010; Landa & Garrett-Mayer, 2006; Luyster, Kadlec, Carter, & Tager-Flusberg, 2008; Weismer et al., 2011). 자폐범주성장애 영유아들이 수용언어에서 더 어려움을 보이는 것은 주로 초기 의사소통 능력의 저조한 특성과 관련지어 설명되고 있다(McDuffie et al., 2005). 주로 눈응시 공동주목에서 자폐범주성장애 영유아들이 어려움을 보여 사회적 상호작용 상황에서 파트너가 제공하는 언어적 또는 비언어적 단서를 해석하지 못하기 때문에 표현언어보다 수용언어에 더 어려움을 갖는 것으로 해석할 수 있다.
세 집단의 CSBS DP의 총점은 자폐 의심 집단과 언어발달지체 집단 모두가 일반 영유아 집단에 비해 유의하게 지체되어 있으나 두 집단 간에는 유의한 차이가 나타나지 않았다. 이는 자폐범주성장애 의심 영유아뿐만 아니라 언어발달지체 영유아도 사회적 의사소통 문제를 보인다는 것을 의미한다. 그러나 총점만을 비교할 경우 이들은 동일한 집단으로 진단될 가능성이 있기 때문에 두 집단을 구분할 수 있는 세부 행동을 찾는 것이 중요하다는 점을 시사한다.
CSBS DP 세 하위 영역에서는 자폐범주성장애 의심 집단이 사회적 영역과 상징적 영역에서 일반 영유아 집단은 물론 언어발달지체 집단과도 유의한 차이를 보였다. 반면에 발화적 영역에서는 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단이 각각 일반 집단과 유의한 차이를 보였으며, 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 영유아 집단 간에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 자폐범주성장애 의심 집단은 발화산출뿐만 아니라 사회적, 상징적 행동 전반에서 낮은 수행을 보이는 데 반해 언어발달지체 집단은 발화산출 측면에서만 낮은 수행을 보인다는 것이다. 이러한 결과는 언어검사 결과와 같이 표현언어 발달이 지체된 것은 두 집단이 동일하나 표현언어 측면에서만 고려한다면 이들이 동일한 언어발달지체 집단으로 진단될 가능성이 있음을 보여준다. 따라서 언어발달지체를 보이는 영유아의 평가 시 언어 및 사회적 의사소통 영역에서의 다면적인 조망이 필요하다.
하위영역을 구성하는 세부요소에서는 사회적 영역의 정서 및 눈응시, 의사소통, 몸짓 사용 모든 요소에서 자폐범주성장애 의심 집단이 일반 영유아 집단과 유의한 차이를 보였다. 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단 간에는 정서 및 눈응시, 몸짓 사용에서만 유의한 차이를 보였으나, 의사소통 행동에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 결과는 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단 모두 의사소통 의도를 가진 행동을 적은 빈도로 사용하고 있음을 나타낸다. 또한 자폐범주성장애 의심 집단은 일반 영유아는 물론 언어발달지체 영유아에 비해 주의를 전환하는 능력이 저조하였다. 이러한 결과는 자폐범주성장애 의심 영유아가 발달지체와 비교하였을 때는 물론이고(Kim, 2010; Shumway & Wetherby, 2009; Wetherby et al., 2007) 언어발달지체와 비교하여도 구분되는 핵심적인 특징임을 나타낸다. 몸짓 사용 특성은 말-언어능력과 밀접하게 관련되어 있으며, 이후 언어능력을 예측할 수 있는 요인으로 알려져 있다(Capone & McGregor, 2004). 특히 자폐범주성장애 영유아들의 저조한 몸짓 사용은 조기선별적 특성이 됨은 물론이고(McDuffie et al., 2005; Osterling et al., 2002) 이후 언어중재 목표로 계획한다면 언어능력 증진에 긍정적인 효과를 보일 수 있을 것이다.
발화적 영역의 세부 요소에서는 자음 및 낱말, 낱말 조합 산출이 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단이 각각 일반 영유아 집단과 유의한 차이를 보였다. 반면, 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단 간에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 언어검사와 같이 언어표현에서 이 두 집단이 지체되어 있음을 다시 확인할 수 있는 대목이다. 따라서 두 집단의 수용언어 능력과 다른 사회적 의사소통 능력의 하위영역에 대한 세부적인 평가가 수반되어야 한다.
상징적 영역의 세부 요소에서는 언어이해, 상징행동에서 자폐범주성장애 의심 집단과 일반 영유아 집단 간에 유의한 차이를 보였으며, 자폐범주성장애 의심 집단과 언어발달지체 집단 간에서는 언어이해에서만 유의한 차이를 보였다. 자폐범주성장애 의심 집단이 언어이해에서 더 취약한 것은 언어검사에서도 같은 결과를 보여주었다. 선행연구들에서도 자폐범주성장애 영유아들이 언어표현 능력에 비해 어휘나 문장을 이해하는 데 더 취약하다고 제시하고 있다(Landa & Garrett-Mayer, 2006; McDuffie et al., 2005; Toth et al., 2007; Weismer et al., 2011). 본 연구결과에서도 부모보고를 통한 언어검사뿐만 아니라 구조화된 의사소통 유도 상황에서도 언어이해에 더 어려움을 보이는 것은 자폐범주성장애 의심 집단의 조기 선별적 특성으로 고려될 수 있음을 시사한다.
하위 영역별 세부요소에서는 사회적 영역의 긍정적 정서공유, 의사소통 비율, 공동주목, 관습적 몸짓 사용 항목에서, 발화적 영역의 자음목록, 낱말 목록, 낱말조합 목록 항목에서, 상징적 영역의 언어이해, 타인을 향한 상징행동, 블록 쌓기 항목에서 자폐범주성장애 의심 집단과 일반 영유아 집단 간 유의한 차이를 보였다. 의사소통 행동뿐만 아니라 긍정적인 정서표현과 공동주목 능력은 자폐 조기선별 특성으로 제시되고 있는 바와 같이(Osterling et al., 2002; Paul et al., 2008; Wetherby et al., 2004) 본 연구에서도 자폐범주성장애 의심 집단이 일반 영유아 집단에 비해 긍정적 정서표현이 적고, 공동주목에 어려움을 가진 것으로 나타났다. 상징적 영역의 세부 요소에서는 언어이해, 타인 향한 상징행동, 블록쌓기에서 자폐범주성장애 의심 집단이 일반집단은 물론이고 언어발달지체 집단과도 유의한 차이를 보였다. 상징적 영역에서 보이는 자폐범주성장애 의심 집단의 어려움은 언어검사에서의 결과와 같이 언어이해에서 나타나 언어를 이해하는 데 어려움이 핵심 선별 특성일 뿐만 아니라 언어발달지체와의 변별 특성일 수 있음을 보여준다. 언어 및 인지발달과 관련 있는 상징놀이와 비구어 인지과제로 알려진 블록쌓기에서(Poon, Watson, Baranek, & Poe, 2012) 저조한 수행을 보인 것은 자폐범주성장애 의심 집단이 언어발달과 더불어 인지능력에도 취약할 가능성이 있음을 시사한다.
자폐범주성장애 집단과 언어발달지체 집단 간에는 눈응시/지적따르기, 의사소통 비율, 관습적 몸짓 사용 항목에서 유의한 차이를 보였다. 언어발달이 지체된 두 집단에서도 이러한 차이를 보이는 것은 자폐범주성장애 의심 집단이 의사소통 의도가 적고, 의사소통 수단에서도 제한되었음을 보여주는 결과이다. 또한 눈응시/지적따르기가 어려운 것은 타인에게 시선을 전환하지 못하고 상대의 구어 및 비구어 의사소통에 집중하지 못해 원활한 의사소통에 한계가 있음을 반영한다.
이상의 결과를 종합하면, 자폐범주성장애 의심 영유아와 언어발달지체 영유아는 언어능력은 물론이고 사회적 의사소통 능력에서도 지체를 보이고 있음을 나타낸다. 연구의 결과를 통해 언어발달에 문제를 보이는 영유아의 의사소통 평가 시 언어 및 사회적 의사소통 능력에서의 세부기능도 확인하는 것이 중요함을 시사해 준다. 이러한 분석은 진단에 혼동을 가져올 수 있는 자폐범주성장애와 언어발달지체를 구분해 줄 수 있을 뿐만 아니라 집단의 특성에 맞는 차별적인 중재 계획에 실제적인 정보를 제공할 수 있다.
본 연구에서는 대상자 수가 적어 집단 간 차이분석 결과만을 제시하였다. 따라서 본 결과에서 유의한 차이를 보인 언어 및 사회적 의사소통 세부 행동들을 중심으로 다수를 대상으로 집단 판별요인을 탐색할 필요가 있다. 그리고 자폐선별검사에서 위험군에 해당한 영유아를 대상으로 하였기에 이후 자폐범주성장애 진단 여부와 발달적 성과를 추적하도록 해야 할 것이다.

Notes

CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Table 1
Participant characteristics
Group At risk ASD (N = 11) DLD (N = 11) TD (N = 11)
CA (mo) 28.00 (2.83) 26.00 (1.67) 26.45 (3.17)
M-CHAT score 6.36 (3.47) 0.40 (0.84) 0.36 (0.67)
SELSI LA (mo) 14.45 (5.66) 18.67 (3.72) 27.40 (2.12)

Values are presented as mean (SD).

ASD=at risk for autism spectrum disorder; DLD=developmental language delay; TD=typical development; CA=chronological age; M-CHAT=Modified Checklist for Autism in Toddlers; SELSI LA=language age of Sequenced Language Scale for Infants.

Table 2
Summary of language test score
At risk ASD DLD TD df F Post-hoc
ASD-DLD ASD-TD DLD-TD
SELSI
 RL 26.18 (10.32) 43.09 (8.79) 51.91 (4.16) 2 28.04** ** ** *
 EL 24.09 (11.90) 32.18 (8.72) 49.09 (5.17) 2 21.96** - ** **
K M-B CDI
 Number of word 62.36 (94.16) 64.91 (77.41) 361.64 (172.47) 2 21.90** - ** **
 Grammar use 1.18 (3.60) 2.81 (4.49) 27.91 (19.35) 2 18.17** - ** **

Values are presented as mean (SD).

ASD=at risk for autism spectrum disorder; DLD=developmental language delay; TD=typical development; SELSI=Sequenced Language Scale for Infants; RL=receptive language; EL=expressive language; K M-B CDI=Korean version of the MacArthur-Bates Communicative Development Inventories.

*p<.05, **p<.001.

Table 3
Group differences in social communication measures
Cluster At risk ASD DLD TD df F Post-hoc
ASD-DLD ASD-TD DLD-TD
Social
 Emotion & gaze 12.09 (4.36) 17.27 (1.00) 16.81 (2.04) 2 11.19*** ** **
 Communication 15.21 (5.41) 18.78 (4.50) 21.12 (2.39) 2 5.28* *
 Gesture use 9.45 (3.38) 15.90 (5.02) 14.36 (3.23) 2 7.93** ** *
 Sum 24.66 (8.54) 34.69 (8.92) 35.48 (4.97) 2 6.76* * *
Speech
 Consonant 16.72 (9.13) 19.00 (10.47) 28.45 (2.97) 2 6.31 ** *
 Words 8.50 (9.03) 10.09 (7.75) 26.54 (2.16) 2 22.49*** *** ***
 Sum 25.22 (17.29) 29.09 (17.55) 55.00 (3.71) 2 13.92*** *** **
Symbol
 Language comprehension 9.27 (7.64) 18.81 (7.94) 23.72 (0.90) 2 14.56*** ** ***
 Object use & symbolic behavior 10.63 (5.53) 15.45 (5.59) 17.72 (4.73) 2 5.12* *
 Sum 19.90 (12.14) 34.27 (11.90) 41.45 (4.61) 2 12.79*** ** ***
Total score 69.80 (36.57) 98.06 (30.31) 133.93 (7.80) 2 14.71*** *** *

Values are presented as mean (SD).

ASD=at risk for autism spectrum disorder; DLD=developmental language delay; TD=typical development.

*p<.05, **p<.01, ***p<.001.

Table 4
Group differences in social communication measures
Item At risk ASD DLD TD df F Post-hoc
ASD–DLD ASD–TD DLD–TD
Social
 Gaze shifts 5.73 (0.64) 6.00 (0.00) 6.00 (0.00) 2 1.96
 Shared positive affect 2.55 (1.81) 3.18 (2.68) 4.82 (1.72) 2 3.39* *
 Gaze/pointing following 1.27 (0.90) 2.00 (0.00) 1.82 (0.60) 2 4.00* *
 Rate of communication 12.91 (3.75) 16.27 (2.45) 17.55 (0.82) 2 9.11** * *
 Behavior regulation 5.00 (0.89) 5.45 (0.82) 5.72 (0.47) 2 2.63
 Social interaction 3.01 (2.26) 4.01 (1.92) 4.81 (1.25) 2 2.40
 Joint attention 2.36 (2.38) 3.82 (1.83) 4.73 (1.49) 2 4.18* *
 Conventional gestures 4.00 (1.00) 6.27 (1.95) 5.73 (0.79) 2 8.55** * *
 Distal gestures 1.45 (2.16) 3.36 (1.91) 2.55 (1.86) 2 2.57
Speech
 Syllables with consonants 4.55 (2.02) 4.64 (2.46) 5.72 (0.47) 2 1.38
 Inventory consonants 6.09 (3.73) 7.18 (4.19) 11.90 (2.55) 2 8.32** * *
 Word 3.09 (2.47) 3.90 (2.21) 5.72 (0.47) 2 5.37* **
 Inventory word 7.00 (6.77) 9.27 (6.00) 16.00 (0.00) 2 8.83** * *
 Word combinations 0.91 (1.92) 0.64 (1.80) 4.73 (1.74) 2 17.33*** *** ***
 Inventory word combination 1.00 (2.41) 0.91 (2.43) 8.00 (0.00) 2 46.71*** * *
Symbol
 Language comprehension 3.10 (2.55) 6.28 (2.65) 7.91 (0.30) 2 14.57*** * *
 Inventory action schemes 4.55 (2.50) 6.36 (3.59) 7.10 (2.59) 2 2.20
 Action schemes toward other 1.45 (1.04) 3.10 (1.97) 4.10 (1.38) 2 8.53** * *
 Sequences action schemes 1.00 (1.26) 1.00 (1.26) 1.73 (1.68) 2 0.967
 Stacks toward of blocks 3.64 (2.06) 5.00 (0.00) 4.82 (0.60) 2 3.92* * *

Values are presented as mean (SD).

ASD=at risk for autism spectrum disorder; DLD=developmental language delay; TD=typical development.

*p<.05, **p<.01, ***p<.001.

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Appendices

Appendix 1.

CSBS DP 하위영역 및 세부요소 측정기준

csd-18-4-1-a1.gif
CSBS DP = Communication and Symbolic Behavior Scale Developmental Profile.
Editorial office contact information
Division of Speech Pathology and Audiology
Life Science Hall, 1 Hallymdaehak-gil, Chuncheon Gangwon-do, 24252, Korea
Tel: +82-502-196-1996   Fax: +82-33-256-3420   E-mail: kjcd@kasa1986.or.kr

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