본 연구에서는 50-80대 RHD 집단의 대화 특성을 ‘대화참여지표’, ‘대화주제운용지표’, ‘대화방해지표’의 세 가지 측면으로 나누어 정상성인 집단과 비교하였다. 먼저 대화차례빈도와 대화차례당 발화수로 살펴본 ‘대화참여지표’에 따른 수행력에서는 집단 간 유의미한 차이를 보이지 않았다. 이는 RHD 환자가 정상인보다 지나치게 발화량이 많거나(Prutting & Kirchner, 1987), 대화 주고받기의 빈도는 더 많지만 대화차례당 발화수는 오히려 더 적었다는 국외의 선행연구(Kennedy et al., 1994)와는 다른 연구결과이다. 본 연구결과뿐만 아니라 선행연구들 내에서도 서로 다른 연구결과를 보인 이유는 대화 과제 자체가 가지는 특성 때문일 수 있다. 대화는 특정 맥락이 주어지고 그 맥락에 따라 자신의 생각이나 감정 등을 표현하며 상호작용하는 것으로, 대화의 주제에 따라 발화의 양이 증가되거나 감소할 수 있는 특성을 지닌다. 실제적으로 본 연구의 대화 내용을 질적으로 살펴보면 일부 대상자는 대화에 더 참여하여 대화량이 증가하기도 하였고, 또 다른 대상자는 그 양이 감소되기도 하였다. 이는 대상자에 따라 더 감소된 대화를 보이거나 정상적인 수준의 대화를 보이기도 하므로(Brookshire, 2014) 대화참여의 정도만으로는 RHD 집단의 특성을 대변하기 어렵다는 보고(Prutting & Kirchner, 1987)가 이를 뒷받침한다.

또한 그간 대화 과제를 사용하여 RHD의 대화참여 정도를 살펴보는 국내의 선행연구는 없었으므로 직접적인 비교는 어려우나, 이야기나 설명하기 담화 과제를 사용한 연구를 통해 발화량이 감소하는 것이 보고되었다. 흥부와 놀부 이야기 산출을 통해 담화의 양적인 측면과 질적인 측면을 살펴본 연구(Baik, 2004)에서는 담화의 전체 발화의 양은 정상성인에 비해 감소하는 결과를 보였고, ‘cookie theft’ 그림을 이용하여 그림 설명하기 방법을 통해 알츠하이머 치매군과 우반구 손상 환자군의 담화를 비교한 연구(Sohn et al., 2007)에서도 RHD 집단이 정상성인 집단에 비해 더 적은 발화량을 보였다. 이러한 차이는 과제 유도 방식의 특성에 기인하였을 수 있는데 본 연구는 대화 상대자와 서로 주고받는 방식을 사용하였기 때문에 대화 맥락 내에서 보다 자연스럽고 기능적인 발화를 이끌어 RHD 환자의 대화 특성을 보다 더 잘 드러낸 반면, 상기 연구는 대상자의 일방적인 발화산출 과제를 유도하였기 때문에 맥락에 따라 발화를 산출한 것이 아니므로 본 연구결과와 같지 않을 수 있다. 또한 본 연구에서 사용된 대화 프로토콜은 절차에 따라 대화가 진행되나 대화 시 일정한 시간적 제한을 두고 있지 않으므로 대화의 참여에 대한 해석이 다소 제한될 수 있다. 따라서 이러한 점들을 고려하였을 때, RHD의 대화참여 특성을 살펴보기 위해서는 일정한 대화의 시간을 동일하게 통제하여 살펴보는 것이 필요하며, 환자의 발병 전 대화참여 특성을 파악하여 발병 후와 비교하는 과정도 필요함을 보여준다.

‘대화참여지표’에서 집단 간 유의미한 차이가 없던 것에 비하여 ‘주제운용지표’에 따른 수행력을 살펴보면 RHD 집단은 NA 집단 보다 더 낮은 주제유지율을 보였으나 주제변경률과 개시율은 더 높게 나타났다. RHD 환자들의 발화를 더 세부적으로 살펴본 결과, 한 주제를 가지고 대화할 때 자신의 대화차례 내에서도 빈번하게 주제를 변경하면서 발화를 산출하는 양상을 보였다. 화자가 본인의 대화차례 내에서 주제를 유지하기 위해서는 직전 발화와 다음에 제시될 발화의 맥락을 유지시켜야 하는데 본 RHD 환자들은 대화 시 빈번하게 새로운 내용을 제시하였다. 빈번한 개시나 변경은 청자의 입장에서 맥락에 맞지 않는 발화로 느껴질 수 있고 대화의 흐름에 대한 이해를 어렵게 한다. 따라서 이러한 결과는 RHD 집단이 주제를 유지하기 어렵고 의사소통 상황에서 부적절한 말을 하고 청자의 입장을 고려하지 못한다는 선행연구를 뒷받침하는 결과(Rehak et al., 1992; Tompkins & Flowers, 1985)라 할 수 있겠다.

우반구 손상 환자가 보일 수 있는 의사소통 문제는 인지적 손상이 원인이 될 수 있다는 근거하에(Blake, 2005; Park & Kim, 2012) 본 RHD 환자들의 병소를 검토해 보았다. 대상자 12명 중 3명은 전두엽에 병변이 있었으며, 6명은 전두-피질하 회로(frontal-subcorti-cal circuit)에 영향을 주는 피질하구조에 병변이 있었다. 따라서 우반구 전두엽기능 부전에 좀 더 초점을 맞추어 본 연구결과를 해석해 보고자 한다. 먼저, 전두엽은 다양한 인지기능의 근간이 되지만 특히 우반구 전두엽은 부적절한 반응을 중단하는 능력(Banich & Compton, 2014)인 ‘억제능력’과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 이는 우반구 중전두피질, 우반구 하전두피질, 전 보조영역과 두정엽을 포함하는 우반구 네트워크에 의해 통제되며(Aron, Fletcher, Bullmore, Sahakian, & Robbins, 2003; Banich & Compton, 2014; Li, Huang, Constable, & Sinha, 2006; Liddle, Kiehl, & Smith, 2001; Nee, Wager, & Jonides, 2007) 우반구의 손상 정도에 따라 억제능력이 예측될 수 있다(Aron et al., 2003). 따라서 RHD 집단은 제한된 억제능력으로 인해 대화 맥락과 관련 없이 계속 새로운 주제를 개시하거나 변경하는 대화 양상을 보였을 수 있다. 또한 대화의 주제를 적절하게 유지하기 위해서는 대화에서 다루어지고 있는 주제가 무엇인지 파악하고 전 발화에 대한 내용과 맥락을 기억하는 상태에서 그 맥락에 맞는 발화를 산출하여야 한다. 이러한 동시적 정보처리 과정은 담화 내의 내용을 임시로 저장하고 통합하는 기억 체계인 작업기억에 기반한다(Baddeley, 1993) 작업기억은 RHD 환자의 화용언어 및 담화와 같은 의사소통 문제와 깊은 관계가 있음이 보고되었다(Martin & McDonald, 2003; Park & Kim, 2012; Shin & Choi, 2017). 이와 관련하여 우반구의 중전두피질과 하전두피질은 작업기억의 처리 과정을 담당하며(Wager & Smith, 2003), RHD 환자들이 언어적 정보를 저장하고 통합하는 과제에서 수행력이 저하되었다는 결과(Blasko, 1999; Kazmerski, Blasko, & Dessalegn, 2003; Park & Kim, 2012; Shin & Choi, 2017; Tompkins, Boada, & McGarry, 1992)를 통해 본 연구결과를 뒷받침할 수 있다. 또 다른 관점으로는 우반구 손상으로 인하여 양반구의 통합 처리에 기반하는 정보처리 효율성이 저하되었을 가능성이 있다. 각 반구는 특정 기능에 대하여 편재화되어 있지만 뇌량으로 연결되어 각 뇌영역에 들어온 정보들을 교환하고 통합함으로써 정보를 효율적으로 처리한다. 그러므로 각각의 반구가 분명하게 다른 정보처리를 하도록 특성화되어 있다고 할지라도 산출되는 결과물은 통합된 대뇌 처리 과정을 반영하는 것이라 할 수 있다(Banich & Compton, 2014). 뇌는 과제를 수행할 시 과제의 난이도에 따라 반구 간 시행(across-hemisphere trials)과 반구 내 시행(within-hemisphere trials) 방법을 통해 정보를 처리할 수 있는데(Banich & Compton, 2014) 과제의 난이도가 낮은 경우에는 상대적으로 각 뇌반구 내에서 담당하여 처리하면 보다 효율성 있게 처리할 수 있고, 난이도가 높은 과제의 경우에는 양반구 전반에 걸쳐 정보들을 함께 처리하는 것이 보다 효율적일 수 있다(Banich & Belger, 1990; Banich & Brown, 2000; Banich, Passarotti, & Janes, 2000; Belger & Banich, 1992, 1998; Reuter-Lorenz, Stanczak, & Miller, 1999). 이러한 관점에서 대화의 주제운용에는 다양한 의미적, 담화적, 화용적 처리 과정이 수반되므로 단순 이해나 산출 과제보다 과제의 난이도가 높을 수 있다. 따라서 대화처리 및 주제운용을 위하여 양반구의 기능이 통합적으로 활성화되어야 하므로 본 RHD 환자는 양반구가 함께 처리해야 하는 과제를 좌반구에서 보다 편중하여 처리하게 되면서 정보 처리의 효율성이 저하되어 주제운용능력이 저하되는 결과를 보였을 수 있겠다.

‘대화방해지표’의 중단과 중첩 모두에서는 집단 간 유의미한 차이가 없었다. 이는 RHD 환자가 청자를 고려하지 못하고 대화를 갑자기 시작하거나 끝내기도 한다는 연구(Diggs & Basili, 1987; Jang & Choi, 2010; Rehak et al., 1992; Tompkins & Flowers, 1985)와 대화 시 대화를 조절하는 능력이 저하되어 대화 순서를 지키거나 적절한 대화를 유지하는 데 어려움을 보인다는 결과(Lee & Kim, 2011)와 일치하지 않는 결과이다. 그러나 비록 유의미한 차이는 나타나지 않았으나, 대화중첩률에서는 NA 집단보다 RHD 집단이 더 높은 수치를 보였다. 대화중첩을 하지 않기 위해서는 상대방의 대화차례가 끝날 때까지 기다릴 수 있어야 하는데, RHD 환자는 상대방의 대화차례가 끝날 때까지 기다리지 못하고 자기 대화차례를 시작하므로 대화중첩 현상이 빈번하게 발생한 것일 수 있다. 이와 더불어 통계적으로 유의하지는 않지만 RHD 환자가 중첩이 많았던 결과는 우반구의 주요기능에 해당되는 운율 처리능력의 결함에 기인한 것일 수 있다. 일반적으로 운율은 언어의 해석에 대한 정보를 제공하며, 어떠한 억양을 사용하느냐에 따라 전달하고자 하는 내용을 더욱 명료하게 할 뿐만 아니라 상황에 따른 맥락이나 정서적인 이해를 가능하게 하므로 화용 언어와 밀접하게 관련되어 있다(Lim & Yoo, 2015). 대화에서도 운율 및 억양은 대화의 시작과 끝을 암시하므로 대화의 순서와 차례를 더 잘 파악할 수 있게 한다. 그러나 RHD 환자는 운율적인 정보를 이해하는 데 어려움이 있으며 단조로운 억양을 사용하는 등 비언어적인 정보를 활용하는 것에서 결함을 보이기 때문에(Jang & Choi, 2010; Lim & Yoo, 2015) 대화 시 상대방의 발화 개시나 종결 여부를 명확하게 이해하지 못하여 대화의 중첩이 빈번히 관찰된 것으로 해석할 수 있다.

본 연구의 결과를 종합해 보면, 대화의 주제 개시, 유지, 변경과 같은 대화주제를 다루는 주제운용지표에서 집단 간 유의한 차이를 보였다. 이는 우반구 손상 환자가 새로운 주제를 개시하거나 변경하는 빈도가 높아 정상 성인 집단보다 공통된 주제로 대화를 유지하는 능력이 저하된다는 것을 보여준다. 따라서 대화의 주제운용지표를 통하여 우반구 손상 환자가 보일 수 있는 의사소통적 결함을 확인할 수 있음을 의미한다. 추가적으로 대화중첩 및 중단율과 같은 대화방해지표에서는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 집단 간 평균을 살펴보았을 때, 대화중첩률의 경우 그 차이가 크게 나타나므로 추후 대단위 연구를 통해 대화 방해 특성에 대한 후속연구가 필요함을 의미한다.

임상적으로 RHD 환자는 화용적 측면에서 의사소통의 어려움을 호소하나 좌반구 기능 중심의 언어 평가상에서 선별되지 않아, 실제로는 의사소통 중재가 필요할 수 있음에도 불구하고 중재로 이어질 수 있는 근거가 미약하였다. 그러나 본 연구결과를 통해 RHD 환자가 가진 대화와 주제운용능력에 대한 특성을 확인함으로써 이와 같은 결함에 기반한 환자의 평가 및 중재의 기초 근거를 제공하였다는 것에 연구의 의의가 있다. 본 연구의 제한점으로는 첫째, 연구결과의 수치상 NA 집단보다 RHD 환자에서 표준편차가 크게 나타났다. 이는 본 연구에서 연구대상자의 뇌혈관장애의 종류나 발병 후 경과일수는 통제하였으나 병변을 통제하지 않았으므로 이러한 다양성이 환자군의 표준편차에 영향을 주었을 가능성이 있다. 둘째, RHD 환자의 대상자 수가 충분치 않으므로 추후 대단위 연구를 통해 RHD의 대화 특성을 일반화하고 확립하는 과정이 필요하겠다. 셋째, 본 연구에서는 RHD 환자의 종합인지기능검사를 통하여 하위 인지기능을 세부적으로 확인하지 못하였으므로 인지기능과 대화 특성 간의 직접적인 관련성을 확인할 수 없다. 이에 본 결과의 해석 시 주의가 필요하며 추후 신경심리학적 검사결과를 포함한 연구를 통해 우반구 관련 인지기능과 대화기능 간의 관계를 살펴보는 연구가 필요하겠다. 마지막으로 병변의 위치에 따른 뇌영상 분석을 통하여 병소와 각 지표와의 관련성을 확인한다면 대화능력 평가를 통해 뇌손상 여부나 손상된 병변을 예측하여 진단할 수 있는 감별적 정보를 제공할 수 있을 것이다.