교실환경을 반영한 상황에서의 학령기 고기능자폐장애와 단순언어장애 아동의 사회적 의사소통 능력
Social Communication Skills of School-Aged Children with High Functioning Autism or Specific Language Impairment in Analogous to Korean Classroom Setting
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Abstract
Objectives:
Social communication is generally considered to comprise ongoing verbal and/or nonverbal behavior during interactive social contexts. This study aims to compare the social communication skills of school-aged children with high functioning autism (HFA) to those with specific language impairment (SLI) and typical developing children (TD).
Methods:
Forty-five children with HFA, SLI, and TD participated in a structured task that was similar classroom setting in order to elicit social communication behavior. The total frequency of social communication, the frequency of verbal/nonverbal behavior, and the frequency of initiation/response as assessed across four types of social interaction types were measured to compare the social communication abilities of three groups.
Results:
There were no significant differences in the total amount of social communication among the HFA, SLI, and TD groups. Children with HFA used nonverbal behavior less frequently than did SLI or TD children. HFA children responded and initiated more irrelevantly and assertively. The SLI children in this study showed similar pattern to the TD children in initiation and response behaviors although some SLI children used passive responses more frequently compared to those with TD.
Conclusion:
Social communication behaviors seemed to be validly elicited in a structured task representing a classroom setting. It thus seems to be of considerable importance to tap into social communication behaviors that involve more than two partners. The findings of this paper implicitly support the importance of providing structured group tasks in addition to assessment and/or intervention designed to improve social communication skills.
의사소통이란, 원래 共有(공유) 또는 共涌(공용)의 뜻을 지닌 라틴어에서 유래된 말로 간단히 해석하면 화자와 청자의 지식, 정보, 신념, 감정 등을 공유하거나 공통화하는 행동으로 볼 수 있다. 의사소통을 하기 위해서는 사람들(화자와 청자), 메시지, 채널, 피드백(반응), 맥락과 같은 요소들이 필요하다. 특히 의사소통현장에서 중요한 요소는 사회적 맥락이다. 특정 시간과 장소에서 어떤 분위기로 말하고 행동하는가에 따라 메시지는 적절하게 되기도 하고 부적절하게 되기도 하고 또한 효과적일 수도 있고 비효과적일 수도 있다(Cooper & Simonds, 2006). 성공적인 상호 관계는 실제 맥락 속에서 타인과 상호작용하며 의사소통 하는 것을 말하는 것으로 이것이 충족되었을 때 즐거움과 효율성을 갖게 된다. 이를 위해서는 적절한 의사소통 능력(communication competence)과 사회적 능력(social competence)을 갖추어야 한다. 사회적 능력과 의사소통능력은 그 형태에 있어서 각각 분리되어 고려되지만 기능 측면에서는 서로 교차하고 있고 이러한 형태의 선택은 사회적 맥락에 따라 달라질 수 있는 것이다(Goldstein, Kaczmarek, & English, 2002).
사회적 의사소통의 정의는 문헌에 따르면 아주 기본적인 것부터 구체적인 기술까지 다양하다. Goldstein 등(2002)은 “두 명 이상이 단어나 구 또는 문장, 몸짓, 장난감 혹은 물건들을 직접적으로 교환하는 행동”이라고 정의하였고 Coggins, Timler와 Olswang (2007)은 “다양한 상황 안에서 삶과 상호작용하며 적절한 언어를 사용하는 것”이라고 하였다. 또한 Timler, Vogler-Elias와 McGill (2007)은 “사회적 상호작용에 맞게 사람에게 구어적/비구어적 행동의 사용”이라고 하였고 Olswang, Coggins와 Timler (2001)는 “대화상대자나 사건에 따라 적절하게 상호작용하며 언어를 사용하는 것”이라고 하였다. 이를 정리하면 사회적 의사소통이란, 다양한 사회적 맥락(대화상대자, 상황 등)에서 구어적 또는 비구어적 행동 수단을 사용하여 효율적으로 상호작용하는 것으로 삶 속에서 친밀감을 형성하는데 있어 중요한 능력이다.
사회적 의사소통은 언어 능력, 의사소통 능력 사회적 능력, 사회인지(social cognition), 실행기능 등과 같은 여러 가지 요소들이 영향을 미친다(Adams, 2005; Coggins et al., 2007; Goldstein et al., 2002). 사회적 의사소통의 영역을 살펴보기 위해 학령기 아동을 대상으로 사회적 의사소통을 주제로 학술지에 게재된 논문을 수집하여 분석하였다. 이를 종합하여 사회적 의사소통의 영역을 살펴보면 사회적 의사소통 수단, 사회적 의사소통 기능, 사회적 상호작용 행동 유형, 담화, 사회 인지 등이 포함된다는 것을 확인할 수 있었다. 본 연구에서는 선행연구를 바탕으로 사회적 의사소통의 다양한 영역 중 사회적 의사소통 수단(Murdock, Cost, & Tieso, 2007; Murray, Farrington, Sekol, & Olsen, 2009), 사회적 의사소통 기능(Murdock et al., 2007; Murray et al., 2009; Thiemann & Goldstein, 2004), 사회적 상호작용 행동 스타일(Murray et al., 2009; Olswang, Svensson, & Astley, 2010)을 중심으로 살펴보았다. 구체적으로 살펴보면 첫째, 사회적 의사소통 수단은 구어적 수단과 비구어적 수단으로 나누어 살펴보았다. 둘째, 사회적 의사소통 기능은 개시하기와 반응하기로 나누어 살펴보았다. 마지막으로 사회적 상호작용행동 유형은 친화적, 소극적, 이탈적, 독단적 행동으로 나누어 살펴보았다. 이를 바탕으로 개시하기와 반응하기가 어떠한 사회적 상호작용 행동 유형으로 나타나는지를 살펴보았다.
이러한 사회적 의사소통 능력에 어려움이 있는 아동들은 또래와 지속적인 상호작용에 어려움이 있게 된다. 또한 또래와 상호작용하는 동안 의사소통 요구와 기대에 대한 지속적인 어려움으로 인해사회 관계에 부정적인 영향을 미치고(Hadley & Schuele, 1995) 그렇게 되면 사회적 맥락에서 요구하는 것과 일치하지 않거나 목표성취에 있어 문제행동(Durand & Crimmins, 1988; Taylor & Carr, 1992), 공격행동(Rubin, Moller, & Emptage, 1987) 등과 같은 부적절한 형태가 증가하게 된다(Bierman & Wargo, 1995). 특히 학령기 아동 같은 경우, 유치원과는 달리 학교 교실 내에서 함께 생활하는 또래 친구들도 많게 되고 많은 학습과제들을 경험하게 되는데 이는 다양한 사회적 환경들 안에서 상황 정보 없이 예측하기가 어려운 경우가 많아 교사 혹은 또래와 상호작용할 때 효과적으로 의사소통 하는데 어려움을 갖게 되고(Olswang, Coggins, & Svensson, 2007) 또한 이러한 문제는 단순히 사람과의 관계 안에서 의사소통뿐 아니라 사회적 참여, 학업 성취, 직업 수행 등에서 어려움을 겪게 된다(American Psychiatric Association [APA], 2000).
자폐범주성장애, 단순언어장애, 주의력 결핍/과잉행동장애(Bishop & Baird, 2001), 태아알콜증후군(Olswang, Svennson, & Astley, 2010), 윌리엄스 증후군(Philofsky, Fidler, & Hepburn, 2007) 등의 장애가 동반된 경우에 사회적 의사소통 능력에 손상이 있다고 보고되었다. 자폐범주성장애와 단순언어장애 아동을 대상으로 한 선행연구를 살펴보면 다음과 같다. 자폐범주성장애 아동은 사회적 상호작용(social interaction)과 의사소통(communication)에 질적인 손상을 갖고 있다(APA, 2000). 특히 고기능자폐장애의 경우 친숙한 상황, 친숙한 파트너와 상호작용 하는 경우, 간단한 대화 상황에서 심각한 문제를 보이지 않더라도 또래와 상호작용을 하거나 그룹 상황에서 원만한 사회적 상호작용을 충분히 저해할 수 있는 사회적 의사소통상의 질적 손상이 보고되고 있다(Church, Alisanski, & Amanullah, 2000).
단순언어장애는 정상적인 청력을 가지고 있으면서 구강 구조 및 기능, 지능의 문제 없이 특정 언어 기능에 제한을 보이는 것(Leonard, 1998)으로 구조적인 언어에 어려움을 겪는다. 이러한 언어 경험 부족, 언어적 레파토리의 제한으로 인해 단순언어장애 아동은 2차적으로 의사소통 문제가 동반된다고 하였다(Prutting & Kirchner, 1987). 단순언어장애 아동의 사회적 의사소통 능력을 살펴보기 위해서는 아동이 많이 접하는 맥락에 의존해야 한다고 하였다(Conti-Ramsden, Crutchley, & Botting, 1997). 단순언어장애 아동의 사회적 의사소통 능력에 대한 선행연구를 살펴보면, 단순언어장애 아동은 타인과 상호작용 시, 어려움을 보이는데 또래보다 적은양으로 말하고 덜 조화를 이룬다고 하였다(Brinton, Fujiki, & Powell, 1997). 또한 단순언어장애 아동은 적절한 어휘 아이템을 찾는 능력이 부족하여 비교적 소극적인 태도로 의사소통 능력을 보이거나(Dockrell, Messer, George, & Wilson, 1998) 또래보다 교사와 상호작용하려는 경향이 많이 보이고 또래의 코멘트에 구체적으로 반응하지 않고 무시하는 모습도 나타난다고 하였다(Guralnick, Hammond, Conner, & Neville, 2006).
사회적 의사소통 능력을 평가하는 방법은 도구를 이용한 평가방법과 타인의 보고를 통한 평가방법, 행동관찰을 통해 확인할 수있다(Gallagher & Prutting, 1991; Timler, 2008). 우선 도구를 이용한 평가 방법은 아동의 실제 상황을 확인해 줄 수 없다는 단점이 있고 타인의 보고를 통한 설문지 평가는 시간적으로 효율적이나 대상자에 대한 선입견으로 판단할 수 있다는 단점이 있기 때문에 자연스러운 상황에서 행동을 관찰하는 방법이 실제 사회적 맥락에서 사회적 의사소통 능력을 살펴보는데 적절하다. 하지만 교실에서 직접 관찰하는 경우 타당도 측면에서 이점을 갖고 있으나 시간적으로 비효율적이고 낮은 빈도로 나타나는 경우 고려되지 못한다는 단점이 있기 때문에 이를 보완하기 위한 방법으로 대상자가 많이 접할 수 있는 사회적 맥락을 고려한 구조화된 상황에서 평가할 필요가 있다.
성공적인 사회적 의사소통은 복잡한 과업이다. 이는 앞서 언급한 것과 같이 특정 기능을 성취하기 위한 형태의 선택은 사회적 맥락에 따라서 매우 다양하기 때문이다. 실제로 사회적 의사소통의 결함은 자연스러운 상황에서 나타나고 개방적인 상황에서 확인된다고 하였고(Bishop, 1994; Bishop, Chan, Adams, Hartley, & Weir, 2000) 현장에 있는 언어치료사와 교사들은 교육 셋팅 내/외에서 이러한 사회적 의사소통에 어려움을 겪는 아동들을 접하게 된다고 호소하고 있다. 하지만 사회적 의사소통의 어려움이 있는 대상자를 만났을 때 평가 방법, 기초선 측정, 중재 계획을 세우는데 있어서 명확하지 않고 같은 대상자임에도 불구하고 상호작용 맥락, 즉 상호작용 환경, 상호작용 파트너 등에 따라 변이성을 가지고 있기 때문에 더욱 어려움이 크다. 학령기 아동들에게 가장 중요한 사회적 맥락은 ‘교실 환경’이다(Copper & Simonds, 2006). 특히 교실 내에서 교사 혹은 또래와의 의사소통이 중요하다. 보통 사회적 맥락인 교실 내에서는 성인(교사)과 아동이 일대일로 의사소통 하는 것보다는 성인(교사)대 아동들, 혹은 또래 친구들과 함께 의사소통을 한다. 따라서 사회적 의사소통에 어려움이 있는 학령기 아동은 ‘교실 환경’과 유사한 셋팅에서 성인과 일대일 상호작용뿐만 아니라 일대 다수에서 사회적 의사소통 수행 능력을 살펴보아야 하고 중재 시에도 이러한 맥락을 고려한 중재가 이루어져야 한다(Olswang et al., 2007). 하지만 선행연구들에서는 학령기 아동을 대상으로 의사소통 특성을 살펴볼 때 주로 교육환경이 아닌 센터에서 연구가 이루어졌고 상호작용 파트너는 성인 대 대상아동으로 일대일 상호작용을 통해 연구가 진행되었다(Jin & Pae, 2011).
따라서 본 연구에서는 사회적 의사소통에 어려움이 있는 학령기 고기능자폐장애, 단순언어장애 아동들이 교실 환경을 반영한 구조화된 환경(수업상황, 협동놀이 상황)에서 어떠한 사회적 의사소통 특성을 보이는지 살펴보고자 하였다. 본 연구결과는 고기능자폐장애와 단순언어장애 아동의 사회적 의사소통 특성을 확인할 수 있을 것이며 실제 많이 접하는 교실 환경과 유사한 상황 내에서 의사소통을 살펴보기 때문에 추후에 평가 및 중재방향에 대한 유용한 기초자료가 될 것으로 사료된다.
본 연구에서는 교실 환경과 유사한 구조화된 상황에서 학령기 고기능자폐장애 집단, 단순언어장애 집단, 통제집단 간 총 사회적 의사소통 빈도, 구어적·비구어적 수단 빈도, 개시하기·반응하기 빈도가 차이가 있는지를 살펴보았다. 그리고 아동집단 간 사회적 상호작용 행동 유형별(친화적, 소극적, 이탈적, 독단적)로 개시하기와 반응하기의 특성을 살펴보았다.
연구 방법
연구 대상
본 연구의 대상은 서울 및 경기 지역의 초등학교 1학년에서 6학년 아동으로 고기능자폐장애, 단순언어장애, 일반아동 집단 간 15명씩 총 45명을 대상으로 하였다. 학년별로 살펴보면 각 집단은 1학년 2명, 2학년 3명, 3학년 3명, 4학년 3명, 5학년 3명, 6학년 1명으로 일치시켰다. 성별을 살펴보면 고기능자폐장애 집단은 남 10명, 여 5명이었고 단순언어장애 집단은 남 8명, 여 7명이었으며 일반아동집단은 남 9명, 여 6명이었다.
연구대상 선정검사 도구는 자폐 선별을 위해 사회적 의사소통설문지(SCQ; Yoo, 2008), 동작성 지능을 살펴보기 위해 한국-웩슬러아동지능검사-III (K-WISC-III; Kwak, Park, & Kim, 2001), 언어능력을 살펴보기 위해 수용 ·표현 어휘력검사(REVT; Kim, Hong, Kim, Jang, & Lee, 2009), 학령기 아동언어검사(LSSC; Lee, 2007)의 하위 검사로 문장이해하기와 복문만들기 평가를 실시하였다.
고기능자폐장애 집단 선정 기준은 1) 소아정신과 또는 신경정신과에서 DSM-IV의 진단기준에 입각하여 자폐장애로 진단받거나 혹은 SCQ (Yoo, 2008)를 실시하였을 때 점수가 15점 이상이었고, 2) K-WISC-III (Kwak et al., 2001)의 동작성 소검사의 측정 결과, 동작성 지능 점수가 85 이상이었다. 또한 3) 언어평가를 실시하였을때, REVT (Kim et al., 2009)와 LSSC 문법 영역(문장이해하기, 복문만들기) (Lee, 2007) 점수에서 -1표준편차 이상이었다.
단순언어장애 집단 선정 기준은 1) 소아정신과 또는 신경정신과에서 DSM-IV의 진단기준에 입각하여 자폐(autism), 비전형자폐(PDD-NOS), 아스퍼거증후군(AS)으로 진단받은 적 없거나 혹은 SCQ (Yoo, 2008)를 실시하였을 때 점수가 15점 미만이었고, 2) KWISC-III (Kwak et al., 2001)의 동작성 소검사의 측정 결과, 동작성지능 점수가 85 이상이었다. 또한 3) 언어평가를 실시하였을 때, REVT (Kim et al., 2009)와 LSSC 문법 영역(문장이해하기, 복문만들기) (Lee, 2007) 점수에서 -1표준편차 미만이었다.
통제집단 선정 기준은 1) 소아정신과 또는 신경정신과에서 DSMIV의 진단기준에 입각하여 자폐(autism), 비전형자폐(PDD-NOS), 아스퍼거증후군(AS)으로 진단받은 적 없거나 혹은 SCQ (Yoo, 2008)를 실시하였을 때 점수가 15점 미만이었고, 2) K-WISC-III(Kwak et al., 2001)의 동작성 소검사의 측정 결과, 동작성 지능 점수가 85 이상이었다. 또한 3) 언어평가를 실시하였을 때, REVT (Kim et al., 2009)와 LSSC 문법 영역(구문이해, 복문산출) (Lee, 2007) 점수에서 -1표준편차 이상이었다.
집단 간 SCQ점수, 언어 점수, 동작성 지능 점수에 대한 대상아동의 분포는 Table 1과 같다.
Descriptive information of participants
자료 수집 방법
사회적 의사소통 능력을 살펴보기 위한 교실환경을 반영한 셋팅을 제작하기 위해 Olswang 등(2007)의 연구와 본 연구자가 서울 및 경기 지역의 초등학교 세 곳을 방문하여 상황을 파악하였다. Olswang등(2007)의 연구에서는 사회적 의사소통에 어려움을 갖는 학령기 아동들은 보통 교실 활동 참여, 또래와 상호작용, 경쟁하는 상황에서 어려움에 처한다는 보고를 참고로 하였다. 또한 초등학교 교실 환경을 관찰하기 위해서 수업(개별 수업, 모둠 수업)과 쉬는 시간을 관찰하였고 담임선생님과 면담 후, 실제 교실 환경에서 빈번하게 상호작용이 일어날 수 있는 상황을 선정하였다. 이를 바탕으로 선정된 교실 상황은 수업 상황과 협동놀이 상황으로 이루어졌고 검사 시간은 약 30-35분 정도 소요되었다. 수업 상황과 관련된 활동은 전체 과제에 대한 소개 및 연구자들 소개, 이야기책을 함께 본 후 발표하기, 이야기 주제와 관련하여 애완동물 그림그리기, 이야기 내용과 관련하여 문제 풀기 활동으로 구성하였다. 협동놀이는 팀으로 나누어 장난감 낚시놀이를 하는 상황이었다. 각 상황에서 사회적 의사소통행동을 유도하기 위한 기회는 총 50번이었고 구체적인 예는 Appendix 1과 같다.
본 연구자가 제작한 구조화된 평가의 활동과제들이 학령기 아동들의 사회적 의사소통 능력을 살펴보기 위해 적절한지를 확인하기 위해 내용타당도를 살펴보았다. 내용타당도에 대한 질문은 수업상황과 놀이상황 구성의 적절성, 교사와 아동간 행동 유도 방법의 적절성, 아동과 두 명의 의사소통 대상자간 행동 유도 방법의 적절성, 대상아동의 목표행동을 유도하기 위한 절차의 적절성, 임상 현장에서 적용 유용성에 대한 내용이었고 1-5점(1, 매우 타당하지 않음; 2, 타당하지 않음; 3, 보통; 4, 타당함; 5, 매우 타당함)척도로 평가하였다. 내용타당도를 검증 받기 위해 학령기 아동을 대상으로 평가 및 중재한 경험이 있는 임상경력 3년 이상의 언어치료사 2인, 3년 이상의 경력을 가진 초등학교 교사 2인, 특수교사 1인이 평가도구의 각 항목에 대한 타당도를 평가한 결과, 평균 4.4의 내용타당도를 갖추었다.
구조화된 평가는 대상아동 1명 당 성인 3명(연구자1명, 보조연구자 2명)이 함께 진행하였고 연구자 1명은 선생님의 역할로 앞에 서있었고 나머지 보조연구자 2명과 대상아동은 책상에 서로 마주보고 앉아 함께 과제를 수행하는 파트너의 역할을 하였다. 연구자는 본 연구자가 진행하였고 보조연구자는 언어병리학 전공 석사과정학생 1명(여학생), 학부생 2명(남/여학생)이었다. 연구자는 보조연구자에게 검사의 구성 및 실시방법에 대해 미리 설명하였으며 다른 보조연구자를 상대로 실시하도록 하고 잘못된 점을 수정해주었다. 그리고 아동 1-2명을 대상으로 검사를 실시한 뒤, 본 검사를 실시하였다. 모든 절차는 제작된 시나리오에 맞추어 대본을 외워서 진행하였고 아동의 사회적 의사소통 행동을 기다리는 시간이 동일하였으며 지정된 시나리오 외에 비구어적 단서를 제공하지 않도록 주의하였다. 구체적인 예는 Appendix 1과 같다.
모든 상황은 대상아동을 중심으로 비디오 캠코더로 녹화하여 수집하였고 대상 아동의 구어 및 비구어적 수단을 잘 관찰할 수 있도록 최대한 잘 보이게 비디오 카메라의 렌즈를 조정하였다. 또한 녹화 중간에 목표 대상아동이 움직이는 경우, 카메라의 렌즈 위치를 재조정하였다.
연구절차
예비실험
본 연구자는 아동의 부모님과 담임 교사의 허락 하에 2명의 고기능자폐장애 아동과 1명의 화용언어장애 아동의 학교를 직접 방문하여 교실 내 활동을 하루 동안 관찰하였다. 관찰한 것을 바탕으로 실제 교실 환경에서 교사와 또래와 상호작용 상황을 파악할 수 있었다. 하지만 실제 교실 환경 상황에서는 대상아동에게 사회적 의사소통 행동을 수행할 기회 제공이 적거나 거의 없었기 때문에 대상아동의 사회적 의사소통 수행 적절성 여부를 확인할 수 없었다. 따라서 본 연구자는 교실 환경을 반영한 구조화된 상황에서 대상아동들의 사회적 의사소통 수행을 살펴보고자 하였다.
본 실험을 실시하기 전, 2명의 고기능자폐 아동과 1명의 일반 아동을 대상으로 예비실험을 실시하였다. 예비실험의 목적은 1) 활동과제의 적절성, 2) 구조화된 평가 시, 목표행동이 연구자가 조작한상황에서 잘 유도되는지, 3) 선정된 과제들을 제한된 시간 내에 수행할 수 있는지 여부를 확인하기 위해서였다. 예비실험 후, 수정된 사항은 활동과제의 적절성과 목표행동의 유도 측면에서는 수업 도입에서 ‘인사하기’를 유도하기 위해 목표행동이 나타나지 않거나 부자연스러워 목표행동에서 제외하였고 ‘부르기’행동을 추가하였다. 또한 수업 상황에서 문제풀기 상황과 그림그리기 상황을 흐름 상순서를 바꾸었다. 낚시 놀이 상황에서도 대상아동에게 문제 상황을 경험하게 하기 위해 제시한 활동이 맥락상 자연스럽지 않아 보다 자연스러운 상황으로 수정하였다. 그리고 목표행동이 보다 잘 출현할 수 있도록 아동의 반응을 이끌어내기 위한 시간을 수정하였다. 이외에 교실 수업과 관련된 활동이나 지시를 추가 하였다. 마지막으로 선정된 과제들이 제한된 시간 내에 수행할 수 있는지를 살펴보기 위해 계획된 시간들을 조정하였다.
본실험
본 연구자의 검사는 연구원 1명과 보조연구원 3명이 함께 진행하였다. 검사는 소음에 방해되지 않는 학교 및 센터의 빈 교실에서 진행되었다.
사회적 의사소통 능력을 살펴보기 위해 교실 환경을 반영한 상황에서 구조화된 평가를 실시하였다. 구조화된 평가는 1:3 (대상아동 1명:연구자 1명, 보조연구자 2명)으로 검사가 진행되었다.
연구대상 선정을 위해 언어능력 평가(REVT, LSSC의 문장이해하기와 복문만들기), 지능평가는 1:1 (대상아동 1명:연구자 1명)로 검사를 실시하였다. 자폐 선별을 위한 사회적 의사소통 설문지(SCQ)는 검사가 진행되는 동안 양육자에게 제공하였다.
자료분석 및 종속측정치
사회적 의사소통 능력을 살펴보기 위한 구조화된 평가 분석은 검사를 마친 후 2-4일 내에 비디오 테이프에 녹화한 자료를 재생하면서 아동의 의사소통 행동을 본 연구자가 모두 전사하였다. 그리고 구조화된 평가에서 녹화한 전체 자료 중 수업 시간(이야기 회상 산출 제외) 10분, 협동놀이 시간 10분의 동일한 양을 분석하였다.
본 연구에서는 총 사회적 의사소통 빈도, 사회적 의사소통 수단, 사회적 의사소통 기능으로 나누어 살펴보았다. 그리고 사회적 의사소통 기능을 사회적 상호작용 유형별로 나누어 살펴보았다.
첫째, 총 사회적 의사소통 빈도는 구조화된 평가 내에서 사회적 의사소통이 발생한 것을 확인하였다. 둘째, 사회적 의사소통 수단은 총 사회적 의사소통 발생한 행동을 구어적 수단과 비구어적 수단으로 나누어 살펴보았다. 구어적 수단은 구어를 사용하여 타인에게 의사를 표현하는 것이고 비구어적 수단은 구어가 아닌 다른 수단을 사용하여 타인에게 의사를 표현하는 것을 의미한다. 비구어적 의사소통은 Kess (1976)의 기준을 참고하여 표정, 몸짓, 부차언어의 행동범주로 나누어 살펴보았다(Appendix 2). 셋째, 사회적 의사소통 기능은 개시하기와 반응하기로 나누어 살펴보았다. 개시하기는 타인에게 요청하기와 주장하기로 의사를 표현한 것을 포함하였고 반응하기는 타인의 개시에 따르는 반응한 행동을 포함하였다. 또한 개시하기와 반응하기가 사회적 상호작용 행동 유형별로 어떠한 형태로 나타나는지 살펴보기 위해 Bierman (2004)과 Chung과 Asher (1996), Olswang 등(2007)의 문헌을 근거로 친화적, 소극적, 이탈적, 독단적 행동의 네 가지 범주로 나누어 개시하기와 반응하기를 살펴보았다(Appendix 3).
기록은 구조화된 평가를 녹화한 영상을 보고 사회적 의사소통행동을 유도한 총 50번의 기회 중에서 발생된 행동을 기록하였다. 단, 기회를 제공하였을 때, 1회 이상 아동이 수행한 사회적 의사소통 행동은 모두 포함하였다. 사회적 의사소통 수단이 구어적인 경우 행동관찰기록지에 ‘V’에 표시하였고 비구어적인 경우, ‘NV’에 표시하였다. 만약 두 가지의 수단이 동시에 나타난 경우, 구어적인것을 우선시하였다. 사회적 의사소통 기능은 세부 내용을 참고로하여 해당되는 의사소통 기능이 개시하기인 경우, ‘I’에 표시하였고 반응하기인 경우 ‘R’에 표시하였다. 또한 개시하기와 반응하기가 사회적 상호작용 행동 유형별로 어떠한 형태로 나타나는지 살펴보기 위해 친화적, 소극적, 이탈적, 독단적 행동의 네 가지 범주로 나누어 개시하기와 반응하기 빈도를 체크하였다.
이를 바탕으로 종속측정치는 총 사회적 의사소통 빈도, 사회적의사소통 수단 측면에서는 구어적·비구어적 수단 빈도를 분석하였고 사회적 의사소통 기능 측면에서는 개시하기·반응하기 빈도를 분석하였다. 그리고 사회적 상호작용 행동 유형별 개시하기와 반응하기 특성을 살펴보기 위해 사회적 상호작용 유형별로 친화적 개시하기·반응하기 빈도, 소극적 개시하기·반응하기 빈도, 이탈적 개시하기·반응하기 빈도, 독단적 개시하기·반응하기 빈도를 분석하였다(Appendix 4).
신뢰도 및 통계분석
평가절차 신뢰도는 연구자들이 시나리오에 맞추어 사회적 의사소통 능력을 유도하는 절차가 동일했는지를 살펴보았다. 측정은 언어병리학 전공 석사학위를 이수한 임상가 2명이 분석하였다. 측정방법은 사회적 의사소통 행동을 유도하기 위한 연구자들의 행동이 제시된 기록지와 동영상을 제공하였고 비디오 영상을 보면서 총 50개의 기회 항목에 대해 실시여부를 기록지에 기록하게 하였다. 점수는 총점 50점에서 실행한 항목의 수를 백분율로 하였으며 이렇게 산출된 평균은 고기능자폐장애 집단은 94%, 단순언어장애 집단은 95%, 그리고 일반아동 집단은 97%로 나타났다.
전사 및 분석신뢰도는 학령기 아동의 중재 경험이 있는 언어병리학 대학원생 1명에게 검사절차, 기록방법, 분석방법을 설명한 후 두 검사자 간의 일치율이 90% 이상이 될 때 훈련을 종료하였다. 신뢰도는 전체의 20%를 전사하고 분석하도록 하여 검사자 간 전사신뢰도와 분석신뢰도를 산출하였다. 그 결과, 전사신뢰도는 94.75%였고 분석신뢰도는 구어적 수단은 87.32%, 비구어적 수단은 84.48%, 개시하기는 86.50%, 반응하기는 83.31%로 나타났다. 그리고 친화적행동은 84.28%, 소극적 행동은 81.5%, 이탈적 행동은 92.32%, 독단적 행동은 89.88%로 나타났다.
학령기 고기능자폐장애 집단, 단순언어장애 집단, 통제집단 간총 사회적 의사소통 발생 빈도, 사회적 의사소통 수단, 사회적 의사소통 기능에 차이가 있는지를 살펴보기 위해 일원분산분석을 실시하였다. 그리고 세 아동 집단 간 사회적 상호작용 행동 유형별(친화적, 소극적, 이탈적, 독단적) 개시하기와 반응하기 특성을 살펴보기 위해 이원분산분석을 실시하였다. 집단 간의 차이가 어느 집단 간의 차이인지를 확인하기 위해 Scheffe 사후 검정을 실시하였다.
연구 결과
총 사회적 의사소통 빈도
세 집단 간 총 사회적 의사소통 빈도를 분석한 결과, 일반아동, 고기능자폐장애, 단순언어장애 집단 순으로 높게 나타났다. 분산분석 결과, 세 집단 간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p<.05) (Table 2).
Descriptive statistics of frequency of total social communication by group
사회적 의사소통 수단: 구어적·비구어적 수단 빈도
세 집단 간 구어적·비구어적 수단 빈도를 분석한 결과, 구어적 수단 빈도는 일반아동 집단, 고기능자폐장애 집단, 단순언어장애 집단 순으로 높게 나타났다. 비구어적 수단 빈도는 일반아동 집단, 단순언어장애 집단, 고기능자폐장애 집단 순으로 높게 나타났다(Table 3, Figure 1). 세 집단에 따른 각 종속측정치의 분산분석 결과, 비구어적 수단 빈도(F(2, 42)=9.340, p<.05)측정치에서 고기능자폐장애 집단이 다른 두 집단 간 통계적으로 유의한 차이가 나타났다.
Descriptive statistics of frequency of verbal/nonverbal behavior by group
Frequency of verbal/nonverbal behavior by group. HFA= high functioning autism; SLI= specific language impairment; TD= typical development.
사회적 의사소통 기능: 개시하기·반응하기 빈도
세 집단 간 사회적 의사소통 기능을 분석한 결과, 개시하기 빈도는 고기능자폐장애 집단이 가장 높게 나타났고 일반아동, 단순언어장애 집단의 순서를 보였다. 반응하기 빈도는 일반아동 집단이 가장 높은 빈도로 나타났고 단순언어장애, 고기능자폐장애 집단순으로 나타났다(Table 4, Figure 2). 세 집단에 따른 각 종속측정치의 분산분석 결과, 개시하기 빈도(F(2, 42)=4.847, p<.05)에서 고기능자폐장애 집단과 단순언어장애 집단 간 유의한 차이를 보였고 반응하기 빈도(F(2, 42)=10.692, p<.05)에서 고기능자폐장애 집단과 다른 두 집단 간 유의한 차이를 보였다. 단순언어장애 집단은 일반아동 집단과 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다.
Descriptive statistics of frequency of initiation/response by group
Frequency of initiation/response by group. HFA= high functioning autism; SLI= specific language impairment; TD= typical development.
사회적 상호작용 행동 유형별 개시하기와 반응하기 빈도 특성
아동 집단과 사회적 상호작용 행동 유형별(친화적, 소극적, 이탈적, 독단적) 개시하기와 반응하기의 빈도 특성을 살펴본 기술통계 결과는 Tables 5, 6과 같다.
Descriptive statistics of initiation behavior for each social interaction types by group
Descriptive statistics of responsive behavior for each social interaction types by group
아동 집단과 사회적 상호작용 행동 유형에 따른 개시하기 특성이 유의한 차이가 있는지 알아보기 위해 분산분석을 한 결과, 아동집단 간(F=4.653, p<.05)과 사회적 상호작용 행동 유형(F=147.261,p<.05)에 따라서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 또한 아동 집단과 사회적 상호작용 행동 유형에 따른 상호작용 효과(F=4.989,p<.05)도 나타났다. 친화적 개시하기의 경우, 일반아동 집단이 가장 높게 나타났고 고기능자폐장애 집단, 단순언어장애 집단 순으로 나타났으나 이탈적· 독단적 개시하기의 경우 고기능자폐장애가 가장 높은 빈도로 나타났고 단순언어장애 집단, 일반아동 집단 순으로 나타났다(Figure 3).
Frequency of initiation for each social interaction types by group. HFA= high functioning autism; SLI= specific language impairment; TD= typical development.
아동 집단과 사회적 상호작용 행동 유형에 따른 반응하기 특성이 유의한 차이가 있는지 알아보기 위해 분산분석을 한 결과, 아동집단 간(F=7.932, p<.05)과 사회적 상호작용 행동 유형(F=305.100,p<.05)에 따라서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 또한 아동 집단과 사회적 상호작용 행동 유형에 따른 상호작용 효과(F=6.533,p<.05)도 나타났다. 친화적 반응하기의 경우, 일반아동 집단이 가장 높게 나타났고 단순언어장애 집단, 고기능자폐장애 집단 순으로 나타났다. 하지만 이탈적· 독단적 반응하기의 경우, 고기능자폐장애 집단이 가장 높은 빈도로 나타났으나 소극적 반응하기의 경우, 단순언어장애 집단이 가장 높게 나타났고 친화적 반응하기의 경우, 단순언어장애 집단이 고기능자폐장애 집단보다 높은 빈도로 나타났다(Figure 4).
Frequency of response for each social interaction types by group. HFA= high functioning autism; SLI= specific language impairment; TD= typical development.
논의 및 결론
본 연구는 사회적 의사소통에 어려움이 있는 학령기 고기능자폐장애, 단순언어장애 아동들이 교실 환경을 반영한 구조화된 환경(수업상황, 협동놀이 상황)에서 어떠한 사회적 의사소통 특성을 보이는지 살펴보고자 하였다. 아동 집단 간 사회적 의사소통 능력을 살펴보기 위해 총 사회적 의사소통 빈도, 사회적 의사소통 수단별(구어적·비구어적 수단 빈도) 특성, 사회적 의사소통 기능별 특성(개시하기·반응하기 빈도), 사회적 상호작용 유형별(친화적, 소극적, 이탈적, 독단적) 개시하기와 반응하기 특성을 살펴보았다.
총 사회적 의사소통 빈도는 세 집단 간 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다. 이는 세 집단의 아동들이 동일한 시간 내에 구조화된 평가를 실시하는 동안 사회적 의사소통 의도를 표현한 횟수가 차이가 없음을 확인할 수 있다.
사회적 의사소통 수단별로 살펴보면, 고기능자폐장애 집단이 다른 두 장애 집단에 비해 비구어적 수단을 적게 사용함을 확인할 수있었다. 이는 선행연구에서 자폐장애가 비구어적 수단에 제한을 보인다는 선행연구 결과와 일치하는 것이다(Baltaxe, 1977; Dewey & Everard, 1974; Murdock et al., 2007). 본 연구에서는 구조화된 평가 내에서 비구어적 의사소통 수단을 하위 범주별로 특징을 살펴보면 고기능자폐장애 집단은 표정, 몸짓, 부차언어로 나누어 몸짓의 비율이 압도적으로 높게 나타난 반면 표정과 부차언어의 빈도와 비율은 낮은 것으로 나타났다. 하지만 단순언어장애 집단은 몸짓의 경우, 정보를 요청할 때 손을 드는 몸짓을 사용하거나 ‘모른다’의 반응하기를 어깨 으쓱하기, 고개젓기 등의 형태를 사용하였다. 부차 언어의 경우, 자신의 감정을 감탄사 억양을 표현하기도 하였고 조용해야 하는 상황, 보조연구자가 기분이 안 좋은 상황에서 상황에 맞게 목소리를 속삭이듯 작게 내는 모습이 나타났다. 또한 표정의 경우, 타인과 대화할 때 미소 혹은 눈짓으로 반응하거나 자신의 감정을 표현하기도 하였다. 이를 바탕으로 추후에는 고기능자폐장애 집단과 단순언어장애 집단의 하위 범주별 비구어적 수단의 특성을 살펴보는 연구가 의미가 있을 것으로 사료된다.
사회적 의사소통 기능 측면에서는 개시하기 빈도는 고기능자폐장애 집단이 단순언어장애 집단보다 유의하게 높게 나타난 반면 반응하기 빈도는 고기능자폐장애 집단이 다른 두 집단보다 유의하게 낮게 나타났다. 단순언어장애 집단은 일반아동 집단과 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않았다. 이러한 결과는 Lord, Rutter와 Le Couteur (1994), Volden과 Lord (1991), Murdock 등(2007)의 선행연구 결과와 일치하였다. 고기능자폐장애 집단의 경우, 개시하기를 많이 사용하고 반응하기를 적게 사용한다고 하였는데 이러한 발화가 사회적 맥락 상황에서 부적절한 형태로 장황하게 나타났다는 보고가 있기 때문에 이들의 구어 표현이 사회적 맥락 내에서 어떠한 사회적 상호작용 스타일로 나타나는지에 대한 것은 추후 살펴볼 필요가 있다. 단순언어장애 집단은 개시하기가 적게 나타남을 확인할 수 있었는데 선행연구에서 단순언어장애는 타인과 상호작용 내에서 참여는 하더라도 보다 적은 양으로 개시하고(Brinton, Fujiki, Spencer, & Robinson, 1997) 최소한의 역할만 한다는 보고(Fujiki, Brinton, & Todd, 1996)가 있다. 본 연구에서도 단순언어장애의 개시하기가 어떠한 스타일로 나타나는지에 대해 함께 살펴볼 필요가 있다.
아동집단 간 사회적 상호작용 행동 유형별(친화적, 소극적, 이탈적, 독단적) (Olswang et al., 2007)로 개시하기와 반응하기가 어떠한 특성을 보이는지 살펴본 결과, 아동 집단 간 사회적 상호작용 행동 유형별 개시하기 특성은 친화적 개시하기의 경우, 일반아동 집단이 가장 높게 나타났고 고기능자폐장애 집단, 단순언어장애 집단 순으로 나타났으나 이탈적· 독단적 개시하기의 경우 고기능자폐장애가 가장 높은 빈도로 나타났고 단순언어장애 집단, 일반아동집단 순으로 나타났다. 아동 집단 간 사회적 상호작용 행동 유형별 반응하기 특성은 친화적 반응하기의 경우, 일반아동 집단이 가장 높게 나타났고 단순언어장애 집단, 고기능자폐장애 집단 순으로 나타났지만 이탈적· 독단적 반응하기의 경우, 고기능자폐장애 집단이 가장 높은 빈도로 나타났으나 소극적 반응하기의 경우, 단순언어장애 집단이 가장 높게 나타났고 친화적 반응하기의 경우, 단순언어장애 집단이 고기능자폐장애 집단보다 높은 빈도로 나타났다.
이를 정리하면 고기능자폐장애의 사회적 의사소통 능력은 이탈적· 독단적 개시하기와 반응하기가 주로 나타남을 확인할 수 있었다. 본 연구의 구조화된 평가 내에서 고기능자폐장애 아동의 사회적 의사소통 예를 살펴보면 개시하기 측면에서는 타인이 이야기 발표하는 상황에서 이야기 발표를 듣지 않고 반복적으로 “백설공주야? 엄지공주야? 백설공주 같은데, 아니, 엄지공준가?” 자신의 의견을 진술하는 모습이 나타났고 “요약이란, 줄거리를 줄이는 것을 말하지요.”와 같이 맥락과 상관없이 불필요한 정보를 언급하였다. 또한 요청하기는 질문지에 있는 문제를 푸는 상황에서 혼잣말로‘이거 모르겠네’라고 말하다가 갑자기 웃으며 카메라를 향해 ‘이거 모르겠네’라고 하며 부적절하게 요청하는 모습이 나타났다. 게임에 대해 말하는 상황에서 “저는 평소에 도서관에서 책을 읽는 것을 좋아하죠. 제가 좋아하는 것은 세계 국기가 나온 책이에요.”라고 말하거나 “저는 그 게임이 처음이에요. 그 게임이 저희 집에 없어요. ...(중략)... 그 게임은 저희 아버지도 몰라요. 네. 아마”와 같이 맥락과 상관 있는 주제이긴 하나 정보의 양 자체가 장황해지는 행동이 나타났다. 이외에 타인의 감정에 대한 구어 표현도 타인을 향해 시선을 두지 않거나 눈맞춤 하지 않고 구어로만 “괜찮아, 속상해하지마”라고 표현하는 모습도 나타났다. 반응하기 측면에서는 타인의 발화 시, 주의 깊게 듣지 않고 다른 곳을 멍하니 쳐다보거나 특정 사물 및 행동(예: 색연필, 그림그리기, 장난감, 손톱 등)에 관심을 두는 모습이 나타났다(Appendix 5).
이러한 고기능자폐장애의 사회적 의사소통 어려움은 Lord 등(1994)과 Murdock 등(2007)의 연구에서는 의사소통 의도 표현 시, 맥락과 달리 부적절한 것이라는 선행연구와 일치한 것으로 나타났다(Dewey & Everard, 1974; Volden & Lord, 1991). 선행연구에서는 자폐아동은 상호작용 시 사회적으로 부적절한 코멘트의 빈도가 높다고 보고하였고(Dewey & Everard, 1974; Volden & Lord, 1991) 타인과 상호작용 시 반응하기보다는 혼자놀이에 빠지는 경우가 빈번하게 나타난다고 하였다(Murdock et al., 2007). 이러한 어려움은 고기능자폐의 경우, 말하는 사람의 발화를 맥락에 적절하게 해석하는데 어려움을 보여 효율적인 사회적 의사소통에 어려움을 보인다고 하고 있고(Jolliffe & Baron-Cohen, 1999) 이러한 맥락적 정보 이해 어려움을 타인의 마음이해 능력과 연결하여 해석하고 있다(Hilton, Graver, & LaVesser, 2007).
단순언어장애 집단은 일반아동 집단과 비교하였을 때 전반적으로 유사한 패턴을 보이지만 소극적 반응하기의 경우에는 일반아동집단보다 높게 나타났고 고기능자폐장애 집단보다는 친화적으로 반응하기를 많이 사용하였다. 본 연구의 구조화된 평가 내에서 단순언어장애 아동의 사회적 의사소통 예를 살펴보면 반응하기 측면에서 정보 요청하기를 하지 않거나 또 반대로 타인이 수업 지시를 내렸을 때 멍하니 있는 모습이 나타났고 그러다가 반응하기를 해야하는 상황에 “뭐라고요? 이렇게요?”와 같이 명료화 요청하기가 나타났다. 이외에 개시하기 측면에서는 연필이 없는 상황에서 필기 도구를 요구하는 모습이 나타났지만 주장하기 시, 팀 나누기 설명에서 “2명이랑 1명, 이렇게...”라고 하거나 문제 상황에 대해 언어로 표현하는 상황에서 “갑자기 그래요. 그게요. 음.. 아무튼 갑자기 그래요.”와 같이 구체적인 서술 표현에 제한을 보였다(Appendix 6).
선행연구에서는 이러한 단순언어장애의 어려움을 언어적 경험부족, 언어 레파토리의 제한으로 인해 나타나는 것이라고(Prutting & Kirchner, 1987) 보고하고 있다. 이로 인해 또래와 대화 시, 보다 적은 양으로 말한다고 하였고(Brinton et al., 1997). 뿐만 아니라 사회적 상호작용이 가능하더라도 문법적으로 잘 갖추어진 발화를 표현하는 것에 제한이 있어(Craig, 1996; Gallagher & Craig, 1984; Meline & Brackin, 1987; Prutting & Kirchner, 1987) 덜 구체적이고 조화로운 상호작용에 제한을 보인다고 하였다(Brinton et al., 1997). 하지만 단순언어장애 아이들 중에 구조적인 언어 출현을 겪지만 상호작용에 어려움이 없는 유형이 있고 혹은 상호작용 어려움이 없다가도 구조적인 언어문제가 지속됨으로 인해 문제가 동반되는 경우가 있기 때문에 해석에 주의가 필요하다(Bishop & Norbury, 2002).
본 연구에서는 학령기 고기능자폐장애, 단순언어장애동 집단의 교실 환경과 유사한 상황에서 사회적 의사소통 특성을 확인할 수 있었다. 실제 언어치료사 및 교사들은 학교와 같은 교실 환경에서 이렇게 사회적 의사소통에 어려움을 겪는 아이들을 많이 접하게 된다. 따라서 본 연구에서는 장애 유형별로 사회적 의사소통 능력 특성의 차이를 확인할 수 있었고 이전 선행연구에서는 설문지를 통한 연구가 대부분이었는데 본 연구에서는 실제 아동이 많이 접하는 교실 환경과 유사한 맥락에서 그룹 내 사회적 의사소통을 살펴보았다는 것에 의의가 있다. 본 연구의 결과를 바탕으로 학령기 고기능자폐장애와 단순언어장애 아동의 사회적 의사소통은 대상아동에게 적절한 셋팅 내에서 평가가 이루어져야 하며 이에 근거한 평가 및 중재방향도 장애 유형에 따라 차별적으로 다뤄야 할 것이다. 따라서 본 연구는 임상에서 사회적 의사소통 능력에 어려움이 있는 학령기 아동을 만났을 때 대상 아동의 특성(장애유형, 지능, 언어능력)과 교실 환경을 고려한 사회적 의사소통 능력의 평가 및 중재 방향을 제시하는데 있어서 임상적으로 시사점을 제공할 것으로 사료된다.
앞서 제시한 연구 결과를 토대로 다음의 후속 연구의 방향을 제언하고자 한다. 첫째, 본 연구는 초등학교 1학년부터 6학년까지 아이들을 대상으로 연구가 진행되었다. 따라서 추후 연구에서는 연령이 변화하면서 장애 유형에 따라 어떠한 사회적 의사소통 특성이 보이는지 종단연구를 제언한다. 둘째, 본 연구는 교실 환경과 유사한 구조화된 평가 내에서 사회적 의사소통 능력을 살펴보았다는것은 큰 의의가 있다. 또한 일대일 상호작용이 아니라 일대 다수의 상호작용을 살펴보았다는 것도 의미가 있다. 하지만 실제 또래와의 상호작용 상황은 보다 역동적인 활동장소(예: 대화 시, 청자가 갑자기 변화는 상황 등)이고(Paul, 2007) 교실 내에서 이루어지는 또래의 역할이 다양하다(Hartup, 1978). 따라서 추후 연구에서는 실제 교실 환경 내에서 교사뿐만 아니라 또래 간 사회적 의사소통 특성을 살펴보는 것도 의미가 있을 것으로 보인다. 셋째, 최근 의미, 구문의 문제가 있는 단순언어장애가 아니고 자폐 진단을 받지 않은 아동을 명명할 때 ‘화용언어장애(pragmatic language impairment)’라는 새로운 개념을 사용하고 있다. 화용언어장애란, 단어 의미, 문법 규칙, 구문 형태, 음운의 요소와 같은 구조적인 언어는 정상이나 사회적 맥락에서 상대방의 의도를 이해하고 전달하는 사회적 의사소통 능력에 문제를 갖는다(Adams, 2001; Bishop, 2000; Norbury, Nash, Baird, & Bishop, 2004). 이러한 화용언어장애를 DSM-V에서는 ‘social(pragmatic) communication disorder’ (사회적(화용)의사소통장애)라고 언급하고 있다(APA, 2013). 따라서 추후 연구에서는 사회적 의사소통 장애가 어떠한 특성이 있는지 다른 장애 유형과 어떤 차이가 있는지를 살펴보는 연구도 필요할 것으로 사료된다.
Notes
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
References
Appendix
Appendix 1. 구조화된 평가 상황 예
Appendix 2. 비구어적 수단 분석 기준
Appendix 3. 사회적 상호작용 행동 범주
Appendix 4. 사회적 의사소통 능력의 종속측정치 산출 방법
Appendix 5. 고기능자폐장애의 사회적 의사소통 행동 기록 및 전사 예
Appendix 6. 단순언어장애의 사회적 의사소통 행동 기록 및 전사 예
