말소리가 부정확하여 의사전달을 방해하는 말소리장애(speech sound disorders, SSD)는 원인, 심각도, 동반 문제 등의 면에서 다양한 특성을 보인다. 따라서 말소리상의 문제를 일으키는 원인이나 관련 요인을 찾아 차별적인 중재를 제공해야 한다. 잘못된 말 패턴으로 일부 특정 음소에서만 오류를 보이는 말소리장애 아동은 개별음을 작은 언어학적 단위에서 연습하여 점진적으로 복잡한 단위로 새로운 말 운동 패턴을 확장하여 정확한 산출을 이루게 하는 말 운동접근법이 효과적이다. 하지만 일부 말소리장애는 말운동 접근법만으로만 아동의 말 산출상의 문제를 해결하거나, 말 문제를 일으키는 근본적인 원인이나 관련 요인을 효과적으로 완전히 없애는데 한계가 있다. 일부 말소리장애 아동은 말소리 자질과 배열 규칙을 습득하지 못해 말을 단순화시켜 산출하거나 비발달적 오류 패턴을 지속적으로 사용하여 다른 치료접근법이 필요하다.
말을 듣고 말하는 과정을 입력-표상-산출 단계로 크게 나누어 설명하는 말 처리 모델(speech processing model)에서 음운표상(phonological representation)은 단어를 구성하는 말소리 자질과 배열 규칙을 포함하여, 정확한 말소리 산출, 어휘습득, 문자해독과 밀접한 관련이 있다(Stackhouse & Wells, 1997). 음운표상이 불안정하거나 잘못된 경우에는 말소리 산출 이외에 다양한 관련 요인에서의 문제를 동시에 보일 수 있다. 특히 음운표상상의 문제로 비발달적 오류 패턴을 사용하는 아동이 발달적 오류 패턴을 사용하는 아동에 비해 음운인식 및 읽기장애를 경험할 가능성이 더 높다(Dodd, 1995; Leitao, Fletcher, & Hogben, 2000).
음운인식(phonological awareness)은 단어가 다른 단어와 합성되고 음절이나 음소 등의 더 작은 단위로 나누어지거나 합쳐질 수 있는 음운구조에 대해 조작할 수 있는 능력이다(Nathan, Stackhouse, Goulandris, & Snowling, 2004). 음운인식은 학령기의 읽기 및 쓰기 능력을 결정하는 중요한 요인으로서, 일부 말소리장애 아동들이 음운인식 발달에 어려움을 보인다는 연구가 지속적으로 보고되고 있다. 대표적으로 Bird와 Bishop (1992)의 연구에서 말소리장애 아동은 음절 길이가 증가함에 따라 낮은 음운기억 수행을 보이며, 음운인식 과제 수행도 낮은 점수를 받았다. 또한 Sutherland와 Gillon (2007)은 음운표상 수행 능력과 조기 읽기 발달과의 관계를 입증하고자 연구를 진행하였다. 연구대상은 심한 말소리장애 아동 9명과 일반 아동 17명을 포함하였고, 12개월 동안 3번에 걸쳐 평가하였다. 연구결과, 자극을 듣고 단어가 올바르게 발음되었는지 잘못된 발음이었는지 판단하는 과제에서 말소리장애 아동은 부정확한 판단을 할 가능성이 일반 아동보다 높았다. 연구자들은 이러한 연구결과를 바탕으로 말소리장애 아동은 일반 아동에 비해 음운표상에 접근하거나 새로운 정보를 저장하는 데 어려움을 보여, 음운인식 능력 발달에도 어려움을 보일 가능성이 높다고 하였다. 또한 음운인식의 지속적 어려움은 읽기 및 학습장애로 이어질 수 있기 때문에 적절한 지원이 필요하다고 제안하였다. 국내 연구에서도 말소리장애 아동은 일반 아동의 음운인식보다 현저히 낮은 점수를 받았으며, 대부분의 말소리 산출상 어려움을 보이는 아동은 상위음운 능력에서도 문제를 보였다(Kim, & Huh, 2021; Ko, Hwang, & Choi, 2020; Lee, Kim, & Hwang, 2018; Min, Lee, Choi, & Choi, 2015; Seo, Ko, Oh, & Kim, 2017). 따라서 말소리장애 아동들은 학령기 때 읽기 어려움의 위험군에 속할 가능성이 높기 때문에(Snowling, Bishop, & Stothard, 2000) 읽기 및 학습장애 예방을 위해 취학 전 말소리장애 아동에게 음운인식을 활용한 중재 지원이 필요하다.
말소리 산출과 음운인식 능력 개선을 위해 Gillon (2000)은 아동의 말소리 산출, 조기 읽기및 철자 개발을 위해통합적 음운인식 중재법(integrated phonological awareness intervention)을 제안하였다. 통합적 음운인식 중재법은 취학 전 아동과 어린 학령기 아동의 말소리 산출, 음운인식 및 글자 소리 지식을 동시에 촉진하도록 설계된 중재 프로그램이다. 프로그램은 중재의 효과를 위해 말소리에 주의를 집중시키며, 음소 인식과 문자 지식을 결합하여 제시하고, 말 산출 목표와 직접적으로 관련된 어휘를 기반으로 음운인식 과제와 함께 접목하여 중재할 것을 강조하였다. Gillon (2000)은 통합된 음운인식 중재의 효과를 살펴보기 위해 (1) 음운인식 중재 집단, (2) 전통적 중재 집단, (3) 최소한의 중재 집단, (4) 통제 집단으로 나누어 2개월 동안 중재를 실시하였다. 중재 결과, 음운인식 중재를 받은 집단은 다른 그룹에 비해 음운인식 능력과 읽기 발달에서 더 많은 향상을 보였으며, 사후 평가에서 말하기 및 언어 능력이 일반 아동과 유사한 수행 수준에 도달하였다. 또한 통합된 음운인식 중재는 자음정확도(PCC)의 향상에 긍정적인 영향을 미치면서 음소인식 및 조기 독해 능력을 동시에 향상시켜 Stackhouse와 Wells (1997)의 연구결과를 뒷받침하며 효율적인 중재 방법임을 입증하였다. 또 다른 연구에서 Grawburg와 Rvachew (2007)는 취학 전 말소리장애 아동에게 음운인식 중재를 제공하였다. 중재자는 효과 판단을 위해 각 그룹당 음운인식과 말소리 산출에 어려움을 보이는 3-4세 아동을 10명씩 (1) 말소리장애 중재 집단, (2) 말소리장애 비중재 집단, (3) 통제 집단 총 3집단으로 나누어 배정하였다. 이후 6-8회기 동안 음운인식과 말소리 인식에 대한 구성요소를 모두 포함한 프로그램을 통해 중재하였다. 중재 프로그램에는 말지각 활동, 음절 식별, 초성-각운(onset-rime) 매칭 활동, 음소 조작 등이 포함되었다. 중재 결과, 중재를 받은 말소리장애 그룹은 중재 받지 않은 말소리장애 그룹에 비해 음운인식 검사에서 훨씬 우수한 수행을 보이며 치료 효과를입 증하였다.
한편 말소리장애를 대상으로 음운인식 프로그램을 적용한 국내 연구로는 Kim, Kim과 Ahn (2009), Kim과 Seok (2006)이 만 4-6세 말소리장애 아동을 대상으로 음운인식 프로그램을 통해 음운인식 능력과 조음 오류 개선에 미치는 효과를 알아보았다. 두 연구결과 모두 중재 프로그램을 통해 음운인식과 조음 능력이 진전된 양상을 보였다. 하지만 중재 프로그램에는 말 산출 연습보다는 음운인식 과제에만 초점을 맞춰 중재를 진행하였다. 또한 개별적으로 말소리 산출 목표를 정하기 보다는 일괄적으로 집단 중재 프로그램을 적용하거나 사전-사후 검사로 나누어 중재 결과를 단순 비교하여 기술하였다.
말소리장애 아동이 음운인식상의 문제로 학령기에 읽기장애를 보일 가능성이 높다는 점을 고려한다면 음운표상의 지식 향상과 동시에 말소리 정확도를 개선시킬 수 있는 중재법의 효과 검증 연구는 임상에 시사하는 바가 크다. 이처럼 말소리장애 아동에게 음운인식 중재의 필요성이 대두되고 있음에도 불구하고 음운인식 중재는 주로 언어 및 읽기장애 아동에게 제공되고 있으며, 말소리장애를 대상으로 음운인식 중재를 체계적으로 제공하거나 효과를 검증하는 연구는 부족한 실정이다. 따라서 조음과 음운인식 훈련을 동시에 실시하는 통합적 접근법으로 매 회기마다 아동의 수행 결과를 측정하여 개별 아동의 진전 과정과 일반화 효과를 면밀히 분석해 볼 필요가 있다. 본 연구는 만 5세 말소리장애 아동에게 통합적 음운인식 중재 프로그램을 제공하여 효과를 검증하고자 한다. 구체적으로 조음 측면에서는 목표 음소별로 기초선을 측정하고, 순차적으로 중재를 도입하고 행동 변화를 측정하는 중다기초선 설계를, 음운인식 측면에서는 AB 설계를 사용하여 자음정확도 및 음운인식 능력 개선 정도를 살펴보고자 한다.
연구방법
연구대상
경기지역에 거주하는 만 5세 말소리장애 아동 3명이 본 연구에 참여하였다. 연구 대상자는 (1) 주 양육자와 교사 보고에 의해 시·청각, 신체적, 인지적, 신경학적 발달 및 정서와 관련된 의학적인 진단을 받지 않았으며 조음기관의 구조 및 기능적 결함이 없고, (2) 아동용 발음평가(Assessment of Phonology and Articulation for Children, APAC; Kim, Pae, & Park, 2007)에서 약 50-80%의 자음 정확도를 보이며, 이전에 언어치료나 구체적 음운인식 훈련을 받은 경험이 없는 아동으로 선정하였다. 대상 아동들의 발달 특성은 Table 1에 제시하였다.
아동 1
아동 1은 APAC 사전 평가에서 원점수 16점, 자음정확도 77.1%로 백분위수 1%ile 미만에 해당하였고, 오류 음소로는 어중종성 생략 및 대치, 유음의 탈락 및 비음화, 마찰음의 파찰음화 및 치간음화가 나타났다. 오류 횟수로는 어중종성은 10회 중 5회, 유음은 4회 중 4회, 마찰음은 8회 중 7회로 나타났다. 또한 사전 평가 시 수집한 자발화를 분석한 결과, 평균낱말길이(MLUw)는 3.09로 나타났는데, 2-4세 일반 아동의 평균발화길이를 보고한 Jung과 Yoon (2013) 연구에서 4세 남아 일반 아동의 평균 낱말길이는 3.27, 표준편차는 ±.43이었다. 또한 평균형태소길이(MLUm)은 5.17로, 4세 남아 일반 아동의 평균형태소길이는 5.48, 표준편차 ±.55였다(Jung & Yoon, 2013). 어휘다양도(TTR)는 .52로 나타났는데, 평균 5세 일반 아동의 어휘다양도가 .53이라는 결과와 비교하였을 때 비슷한 수치로 나타났다(Kim & Kim, 2002). 사전 평가 시 아동이 산출한 54개의 발화를 분석한 결과, 문장 수준에서 74.3%의 자음 정확도를 산출하였고, APAC 평가와 동일한 오류 음소가 나타남에 따라 중재에 도입할 목표 음소는 어중종성 [ㅇ], 유음 [ㄹ], 마찰음 [ㅅ]로 선정하였다. 사전 음운인식 점수는 총 16점 중 2점을 받았다.
아동 2
아동 2는 APAC 사전 평가에서 원점수 15점, 자음정확도 78.6%로 백분위수 1%ile 미만에 해당하였고, 오류 음소로는 어중종성 생략 및 대치, 유음의 탈락 및 비음화, 마찰음의 파찰음화 및 치간음화가 나타났다. 오류 횟수로는 어중종성은 10회 중 6회, 유음은 4회 중 4회, 마찰음은 8회 중 6회로 나타났다. 평균낱말길이(MLUw)는 3.05로 나타났는데, 4세 여아 일반 아동의 평균낱말길이는 3.16, 표준편차±.48이었다. 또한 평균형태소길이(MLUm)는 4.94로, 4세 여아 일반 아동의 평균형태소길이는 5.3, 표준편차 ±.62이었다(Jung & Yoon, 2013). 어휘다양도는 .53으로, 평균 5세 일반 아동의 어휘다양도와 비슷한 수치로 나타났다(Kim & Kim, 2002). 사전 평가 시 아동이 산출한 52개의 발화를 분석한 결과, 문장 수준에서 82.3%의 자음정확도를 산출하였고, APAC 평가와 동일한 오류 음소가 나타남에 따라 중재에 도입할 목표 음소는 어중종성 [ㅇ], 유음 [ㄹ], 마찰음[ㅅ]로 선정하였다. 사전 음운인식 점수는 총 16점 중 5점을 받았다.
아동 3
아동 3은 APAC 사전 평가에서 원점수 31점으로 자음정확도 55.7%로 백분위수 1%ile 미만에 해당하였고, 오류 음소로는 어말종성 탈락 및 대치, 어중종성 생략 및 대치, 유음의 탈락 및 비음화, 마찰음의 파찰음화가 나타났다. 오류 횟수로는 어말종성은 12회 중 10회, 어중종성은 10회 중 9회, 유음은 4회 중 3회, 마찰음은 8회 중 8회로 나타났다. 또한 사전 평가 시 수집한 자발화를 분석한 결과, 평균낱말길이(MLUw)는 2.31, 평균형태소길이(MLUm)는 3.55로 나타났으며, 어휘다양도(TTR)는 .53으로 나타났다. 사전 평가 시 아동이 산출한 50개의 발화를 분석한 결과, 문장 수준에서 63.7%의 자음정확도를 산출하였고, APAC 평가에서 보인 오류 음소 외 양순음화와 역행동화와 같은 자음동화, 모음 오류 등 단어단위 오류 패턴도 나타났다. 아동 3 또한 아동 1, 2와 동일하게 공통된 목표 음소를 중재하려고 하였으나, 다른 아동에 비해 자음정확도 및 말명료도의 중증도가 심하였고 어말종성 생략이 아동의 말명료도에 부정적인 영향을 크게 미쳤다. 또한 (어말)종성 생략은 5세에는 지연된 오류 패턴이므로, 발달순서에 근거하여 우선적인 목표 음소를 적용하였다(Kim, 2006; Kim, 2014). 목표 음소로는 어말종성 [ㄴ], [ㅁ], [ㄹ], [ㅇ]과 어중종성 [ㅇ], 유음 [ㄹ]를 중재에 도입하였으며, 사전 음운인식 점수는 총 16점 중 1점을 받았다.
실험도구
사전 및 사후 평가
조음음운 능력 평가
각 아동별로 목표 음소가 포함된 낱말과 문장을 이용하여 기초선을 측정하였다. 평가 문항은 연습효과를 배제하기 위하여 매 회기 다른 낱말과 문장을 이용하였으며, 문항은 낱말과 문장 수준에서 각 5개씩 구성하였다. 또한 매 회기 자연스러운 상황에서 약 55개의 발화를 수집하여 음성전사를 한 뒤 목표 음소의 자음정확도를 계산하여 측정하였다.
음운인식 능력 평가
음운인식 능력의 평가를 위해서 본 연구자는 연구대상과 목적에 맞게 사전 및 사후 평가, probe test 문항을 선행연구 및 한국어 읽기검사(Korean Language-based Reading Assessment, KOLRA; Pae, Kim, Yoon, & Jang, 2015)와 취학 전 조음장애와 음운장애 아동의 음운인식 능력 비교(Kim, Kim, Kwon, & Lee, 2007)를 참고하여 본 연구의 문항을 재구성하였다. 재구성한 평가 문항은 음절과 음소 수준으로 나누었으며, 탈락과 합성 과제로 구성하였다. 자음-모음-자음(CVC)구조에서 종성 분리 및 합성의 음절체-종성(body-coda)은 음소 수준으로 분류하였다. 매 회기 평가 문항은 형식과 난이도는 동일하지만 다른 문항을 사용하여 평가하였다. 이때 사용하는 어휘들로는 아동의 연령을 고려하여 친숙한 단어를 사용하기 위해 선행연구 한국 아동의 어휘 발달 연구(Choi, Seo, & Pae, 2001)를 참고하였다. 각각 음절 합성 4문항, 음절 탈락 4문항, 음소 합성 4문항, 음소 탈락 4문항으로 총 16개의 문항으로 구성되어 있으며, 각 1점씩 배점하여 총점 16점으로 채점하였다. 아동이 검사 과제 내용을 잘 이해할 수 있도록 각 과제 유형당 2개의 연습문제를 제공하고 오반응 시 모델링을 통해 정답을 알려주고 본 문항을 실시하였다. 평가 중 아동이 지시문을 이해하지 못했다고 판단되거나, 아동이 문항 제시를 반복 요청한 경우에만 1회에 한하여 문항을 다시 들려주었다. 사용된 음운인식 과제 예시는 Appendix 1에 제시하였다.
Probe test
중재가 진행되는 동안 직접적으로 연습하지 않은 단어와 문장을 이용하여 목표 음소의 정확도를 살펴보는 Probe test를 매 회기 끝에 격주로 실시하여 진전 정도를 살펴보았다. 문항은 목표 음소별 낱말과 문장 수준으로 각 5개씩 구성하였으며, 매 회기 다른 낱말과 문장 수준으로 구성되었다. 또한 놀이 상황을 통해 자발화를 수집하여 아동의 모든 발화를 전사하여 목표 음소의 자음정확도를 평가하였다. 음운인식 능력에 대한 probe test도 매 회기마다 중재 활동 끝에 실시하였으며, 6개의 음절 탈락 및 합성 과제와 음절체-종성 수준이 포함된 6개의 음소 탈락 및 합성 과제로 구성하였다.
연구설계
본 연구는 목표 음소별로 기초선을 측정 후 순차적으로 중재하였을 때 개선 효과 정도를 살펴보고자 단일 피험자의 행동 간 중다 기초선 설계를 사용하였다. 사전 평가에서 보인 오류 패턴을 바탕으로 자극반응도와 연령에 따른 발달 순서에 근거하여 아동마다 3개의 목표 음소를 정한 뒤 목표 음소별로 순차적으로 중재를 실시하였다. 음운인식 측면은 첫 번째 목표 음소에 대한 중재가 시작된 시점부터 중재 종료 시까지 통합적 음운인식 접근법이 적용되었기 때문에 AB 설계를 통해 개선 정도를 살펴보았다.
연구기간 및 절차
본 연구는 한림대학교 생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)로부터 승인을 받은 후 실시되었다(IRB 승인번호 HIRB2022-018). 연구 기간은 2022년 6월부터 11월에 걸쳐 진행되었으며, 각 대상자마다 안정적인 기초선을 수집하기 위해 최소 3회기 이상의 기초선을 측정하였고, 기초선이 측정된 후 모든 아동에게 총 20회기의 중재와 2회기의 유지 평가를 하였다. 제1저자가 직접 중재를 실시하였으며, 검사 및 중재는경기도 내 위치한사설 언어발달센터에서 진행되었다.
기초선 단계
기초선 단계에서는 중재를 적용하기 전 아동의 수행 능력 정도가 일관적이고 안정적인 수행 능력임을 증명하고자 최소 3회기 이상의 기초선을 수집하였다. 이때, 아동은 그림을 보고 이름을 명명하거나 치료사가 불러주는 문장을 지연 모방하게 하였다. 가능한 한 아동의 자발적인 발음을 수집하기 위해 낱말 검사의 경우는 언어적 단서(예: 이 친구 계단을 어떻게 하고 있어?)를 주어 스스로 명명할 수 있도록 유도하였다.
중재 단계
각 대상 아동들에게 사전 평가와 기초선을 수집한 후 총 20회기 동안 중재를 실시하였다. 주 2-3회, 40분 단위로 실시하였으며 연구자와 아동은 1:1로 조용하고 독립된 공간에서 중재를 진행하였다. 매 회기마다 목표 음소로 구성된 단어와 문장을 언어학적 단위(예: 분절음 및 낱말, 다음절 낱말, 전달구, 문장)에 따라 음운인식 활동과 함께 제시하였다. 개별 음소의 소리를 들려주고 음절과 음소의 합성 및 탈락을 통해 음운인식 능력과 말소리 산출을 함께 훈련하였다. 각 회기의 중재활동은 Gillon (2005)의 통합적 음운인식 중재에 근거하였다. Gillon이 제안한 중재 활동 중 일부를 참고하여 본 연구자가 연구 목적에 맞게 재설정하여 중재를 실시하였으며, 훈련 절차는 (1) 청각적 음운인식 과제 제시, (2) 음운인식 과제 및 말소리 연습, (3) 자발화 및 probe test로 진행하였다. 중재 활동 예시는 Table 2에 제시하였다. 매 회기 활동은 목표 음소가 포함된 단어 및 구, 문장을 제시할 때 마다, 청각적으로 음절을 들려주어 음운인식 합성 및 탈락 과제를 습득할 수 있도록 유도하였다. 각 목표 음소에 따라 실제 생활에서 많이 쓰이고 취학 전 아동들에게 친숙한 단어를 선정하였고, 이를 음운인식 과제에 적용하여 아동에게 음절을 합성 및 탈락시켜 목표어를 인식할 수 있도록 유도하였다. 또한 어중 종성 생략과 어말종성 생략의 경우 음절체-종성(body-coda) 수준의 음운인식 과제를 제시하여 합성 및 탈락할 수 있도록 유도하였다. 특히, 반복적으로 소리를 합치고 탈락시키는 소리 놀이를 통해 단어를 쪼개는 훈련을 유도하였다. 또한 음절체-종성 수준의 합성 및 탈락을 훈련할 때, 시각적 단서를 활용하여 종성에 대한 철자를 구분시켜 훈련 낱말을 산출할 수 있도록 연습하였다. 회기 내 목표 음소가 포함된 단어나 구, 문장을 중재 프로그램 내에 다양한 게임 및 놀이 활동을 활용하여 음운인식 활동과 함께 말소리를 반복적으로 산출할 수 있도록 유도하였다.
자료분석
중재충실도
연구자가 아동에게 통합적 음운인식 중재를 얼마나 일관성 있게 중재하고 있는지에 대해 확인하기 위하여 경력 7년 이상의 1급 언어재활사 1인의 평가자가 중재 충실도를 평가하였다. 각 아동별 중재 영상은 무작위로 채택되었으며, 아동별로 4회분의 중재 영상과 각 1개씩의 기초선, 사후 및 유지 평가로 총 7개의 동영상을 바탕으로 중재충실도를 평가하였다. 또한 회기 내 중재충실도는 각 아동별로 나누어 중재자가 아동마다 일관성 있게 중재하고 있는지 평가하였고, 회기 간 중재충실도는 중재자가 3명의 모든 아동을 통틀어 공평하게 중재하고 있는지에 대해 평가하였다. 본 연구의 중재충실도는 전체 척도 점수의 합에 측정한 척도 점수의 합의 비율로 계산하였다. 중재 기간 동안 아동별 회기 내 중재충실도 평가 결과는 아동 1은 약 92.9%, 아동 2는 약 96.4%, 아동 3은 약 96.4%였으며, 중재 간 중재충실도 평가 결과는 평균 약 96.4%였다. 중재충실도 문항은 Appendix 2에 제시하였다.
비중복 비율(Percentage of Non-overlapping Data, PND)
본 연구에서는 비중복 비율(PND)을 분석함으로써 기초선과 비교하여 변화된 아동의 수행 능력을 정량화하고자 하였다. PND는 중재 효과의 효과 크기를 대신하는 지표로 사용된다(Rogers & Graham, 2008). PND는 기초선 단계에서 최고점을 기록한 후, 중재 기간 중에 기초선의 최고점 보다 높은 점수를 받은 회기수를 합산하여 전체 중재 회기수에 합산된 회기 수의 비율로 계산하였다. 이때, PND의 값이 90%를 초과한다면 중재 프로그램이 참가자들에게 효과적이라는 것을 의미한다. 70-90%의 PND 값은 중간 정도의 효과, 50-70% 사이의 PND 값은 적은 효과, 50% 미만은 중재 프로그램이 대상자에게 거의 효과적이지 않음을 뜻한다(Scruggs, Mastropieri, Cook, & Escobar, 1986).
관찰자 간 신뢰도
본 연구는 아동의 수행 능력을 객관적으로 살펴보고자 연구자를 제외한 경력 5년 이상 1급 언어치료사 1명이 모든 수행능력을 평가하였다. 이때 평가자는 중재에 참여하지 않았으며, 분석 시 중재 시기에 대한 정보는 제공하지 않았다. 또한 음성 전사와 음운인식 점수에 대한 관찰자 간 신뢰도를 구하기 위해 평가자와 경력 7년 이상의 1급 언어치료사 1명이 신뢰도를 계산하였다. 무작위로 선택된 중재 녹화를 보고, 음성 전사 한 총 목표 음소 수에 전사자 간 일치한 음소 수의 비율로 신뢰도를 산출하였다. 평가한 중재 영상은 기초선 단계 1회, 중재 단계 2회, 유지단계 1회이며, 각 아동별 음성 전사에 대한 전사자 간 신뢰도는 아동 1은 91.6%, 아동 2는 93.8%, 아동 3은 91.6%였으며, 음운인식의 평가자 간 신뢰도는 세 아동 모두 100%였다.
연구결과
통합적 음운인식 중재법이 조음 능력 개선에 미치는 효과
아동 1의 수행 결과는 Figure 1에 제시하였다. 3회기 동안 기초선 평가를 실시하였으며, 안정적인 기초선을 확립한 이후 어중종성 음소를 첫 번째 순서로 중재에 도입하였다. 3회기 동안 어중종성 정확도는 약 49.1%였으며, 8회기 동안 유음은 약 4%, 16회기 동안 마찰음은 약 6.3%였다. 중재가 시작된 이후 모든 목표 음소의 자음정확도가 급격한 향상을 보여, 중재 5회기 만에 어중종성은 약 97.8%의 정확도를 보였다. 유음은 중재가 종료될 때까지 약 45.6%의 정확도를, 마찰음은 약 73.7%의 정확도를 기록하며 안정적인 진전을 보였다. 중재에 도입한 모든 목표 음소는 100%의 PND를 보이면서 큰 중재 효과를 보였다. 중재가 종료된 이후 사후 평가에서 100%의 전체 자음정확도를 보였고, 51개의 자발화를 분석한 결과 문장 수준에서 약 98.7%의 자음정확도를 보였다. 유지 평가에서 어중종성의 정확도는 약 97.4%, 유음은 약 75%로 중재 단계에 비해 더욱 진전된 수행을 보였으며, 마찰음은 약 91.1%의 정확도를 보였다. 유지 단계 또한 모든 목표 음소에서 100%의 PND를 보여 중재 효과가 유지되었다.
아동 2의 수행 결과는 Figure 2에 제시하였으며, 기초선 단계에서 어중종성의 자음정확도는 약 52%였다. 어중종성 다음 6회기와 14회기 이후에 마찰음과 유음을 순차적으로 도입하였으며, 기초선 단계에서 마찰음과 유음의 자음정확도는 각각 약 48.4%와 0%였다. 중재가 시작된 후 모든 목표 음소가 꾸준한 향상을 보였는데, 첫번째로 도입한 어중종성은 4회기 중재 이후 약 96%의 정확도를 기록하였다. 마찰음과 유음은 중재 기간 동안 각각 약 94.8%, 45%의 정확도를 보였으며, 중재에 도입한 모든 목표 음소는 90% 이상의 PND를 보여 큰 중재 효과가 나타났다. 중재가 종료된 이후 사후 평가와 51개의 자발화를 분석한 결과 낱말과 문장 수준 모두 100%의 자음정확도를 산출하였다. 유지 평가에서 어중종성의 자음정확도는 약 97.6%, 마찰음은 100%, 유음 76.6%였으며, 모든 목표 음소가 100%의 PND를 보이면서 중재 효과가 잘 유지되고 진전된 조음 능력을 보였다.
아동 3의 수행 결과는 Figure 3에 제시하였으며, 기초선 단계에서 어말종성의 자음정확도는 약 18%였다. 어말종성 다음 11회기와 17회기 이후에 어중종성과 유음의 순서로 중재를 도입하였으며, 기초선 단계의 어중종성과 유음의 정확도는 각각 13.6%와 0%였다. 8회기의 중재 이후 어말종성은 약 84.6%의 정확도를 보였으며, 각 6회기의 중재 이후 어중종성과 유음의 정확도는 각각 약 85.1%, 33%였다. 어말종성과 어중종성은 100%의 PND로 중재 효과가 크게 나타났으며, 유음은 약 83.3%의 PND로 중간 정도의 중재 효과가 나타났다. 중재가 종료된 이후 사후 평가에서 전체 자음정확도가 88.6%로 나타났으며, 52개의 자발화에서는 약 86.3%의 자음정확도를 보였다. 유지 평가에서 어말종성과 어중종성의 정확도는 모두 약 92%로 나타났으며, 유음은 약 54.2%의 정확도로 모든 목표 음소가 중재 단계 이후에 지속적으로 향상되었다. 세 아동의 평균 자음정확도와 PND 결과는 Table 3에제시하였다.
통합적 음운인식 중재법이 음운인식 능력 개선에 미치는 효과
Figure 4는 총 12문항으로 구성된 음운인식 과제를 음절과 음소 수준으로 나누어 세 아동의 진전 정도를 제시하였다.
아동 1은 기초선에서 음절과 음소 수준에서 모두 평균 0점을 받았지만, 중재 도입과 함께 점진적 향상을 보여 음절은 평균 약 4.5점, 음소는평균약 2점을획득하였다. 중재기간동안 100%의 PND로 큰 중재 효과가 나타났고, 중재가 종료된 이후 사후 평가에서 총 14점을 받았다. 유지 평가는 음절의 평균 약 5.5점, 음소 평균 약 3.5점으로 중재 단계에 비해 향상된 수행을 보였으며, 100%의 PND로 중재 효과가 유지되었다.
기초선에서 아동 2는 음절과 음소 수준 각각 평균 약 2점, 0점으로 치료 종반에는 음절은 평균 약 5점, 음소는 평균 약 2점을 획득하였다. 중재 기간 동안 PND는 95%로 큰 중재 효과가 나타났으며, 사후 평가 시 7점을 더 획득하여 12점을 기록하였다. 유지 평가에서 음절은 평균 6점, 음소는 평균 2.5점을 획득하며 100%의 PND로 중재 단계에 비해 향상된 수행을 보였다.
아동 3은 기초선에서 음절 평균 1점, 음소 평균 0점을 보였으며, 중재 기간 동안 음절 평균 약 4점, 음소 평균 1점을 획득하면서 꾸준한 진전을 보였다. 중재 기간 동안 90%의 PND를 보였으며, 사후 평가에서 총 12점을 받으면서 큰 중재 효과를 보였다. 유지 평가에서는 음절 평균 5점, 음소 평균 1.5점으로 중재 단계보다 향상된 점수를 받았다. 세 아동의 평균 음운인식 점수와 비중복 비율 결과는 Table 4에 제시하였다.
연구결과를 종합하였을 때, 세 아동 모두 중재 이전 모든 유형의 음운인식 과제에서 낮은 수행력을 보였지만, 중재 이후 음절과 음절체-종성 수준의 과제에서 향상된 수행력을 보였다. 음소 수준에서는 세 아동 모두 기초선 단계에 비해 진전된 모습이 관찰되었으나 다른 수준에 비해 향상 정도가 적게 나타났다.
논의 및 결론
음운인식 능력은 학령기 읽기 문제를 예측하는 중요한 요인으로, 말소리 산출상의 문제가 4세 이후에도 지속될 경우 음운인식 발달에 부정적인 영향을 끼쳐 학령기에 읽기와 쓰기 문제로 이어질 가능성이 높다(Nathan et al., 2004). 또한 말명료도의 개선이 반드시 음운인식 또는 읽기와 쓰기 수행력의 향상으로 이어지지 않기 때문에(Gillon, 2000) 음운인식상의 결함을 직접적으로 중재하지 않을 경우, 음운인식상의 어려움은 청소년기까지 지속될 수 있다(Snowling et al., 2000). 따라서 4세 이상의 말소리장애 아동에게는 말명료도 및 정확도 개선뿐만 아니라 음운표상에 대한 지식과 음운인식 기술을 동시에 향상시킬 수 있는 중재법이 보다 더 효율적이다. 본 연구는 이러한 맥락에서 제안된 통합적 음운인식 중재법을 만 5세임에도 자음정확도가 50-80%인 중도 이상의 말소리장애 아동 3명에게 실시하여 그 효과를 검증하고자 하였다.
세 아동은 사전 평가 시 낱말 수준에서 각각 평균 77.1%, 78.6%, 55.7%의 자음정확도를 보였고, 자발화 수준에서는 각각 평균 74.3%, 82.3%, 63.7%의 자음정확도를 보였다. 20회기 중재 이후 모든 아동은 중재에 도입한 모든 목표 음소의 자음정확도가 향상되어 전반적인 조음 능력이 개선되었고, 사후 및 유지 평가에서도 모든 아동이 중재 기간에 비해 더 진전된 수행을 보이며 안정적인 조음 능력을 보였다. 특히 아동 3은 사전 평가 자발화에서 양순음화, 역행동화와 같은 자음동화 등 단어단위 오류 패턴과 모음 오류 등이 나타났고, 말소리 순서 배열상의 어려움도 보였다. 다른 아동에 비해 아동 3은 조음음운 발달 수준이 현저하게 낮고, 심각도가 높았음에도 불구하고 사후 평가 자발화에서 중재하지 않은 음소에서도 일반화 효과가 나타나 자발화 수준에서 자음정확도의 상당한 개선을 보여주었다.
Gillon (2000)은 말 산출 목표와 직접적으로 관련된 어휘를 음운인식 과제와 함께 접목하여 중재하는 통합적 음운인식 중재법을 제안하면서 중재에서 철자 지식과 음소 인식을 결합하면 더 효과적일 것이라고 보고하였다. 본 연구에서는 목표 단어의 소리를 들려주며, 철자에 관한 시각적 단서를 함께 제시하여 산출 연습을 유도하였다. 회기 내 활동 중 목표 어휘의 소리를 합치거나 탈락시키는 등의 놀이를 통해 산출해야 하는 음소를 반복적으로 훈련하였다. 특히 음절체-종성에 대한 음운인식 훈련이 아동 1과 2의 어중종성, 아동 3의 어말종성 정확도 개선에 효과적인 것으로 나타났다. 우리나라의 음절 구조는 초성과 중성을 하나로 묶어 몸체를 만드는 좌분지 구조의 특성을 가져(Kim & Seok, 2006), 음운구조 특성상 종성이 많은 편에 속한다. 또한 자음-모음-자음(CVC) 구조에서 한국어는 영어와는 다르게 초성-각운 구조보다 음절체-종성 구조가 보다 심리적으로 더 가깝고 익숙하여, 한국 아동은 초성-각운보다 음절체-종성 구조의 음운인식 과제에서 안정적인 수행력을 보인다(Kim & Park, 2007; Kim, 2012). 따라서 종성 생략이나 전형적 어중 단순화를 보이는 말소리장애 아동에게 통합적 음운인식 중재법을 활용한다면 말명료도 개선과 함께 음절체-종성 수준의 음운인식 능력이 향상되고, 궁극적으로 문해 기술에도 긍정적인 영향을 미칠 것으로 보인다.
본 연구결과는 말소리장애 아동을 대상으로 음운인식 중재를 제공한 여러 선행연구 결과를 뒷받침하였다(Gillon, 2005; Grawburg & Rvachew, 2007). 하지만 선행연구들은 대상자별로 개별적으로 보인 오류 음소와 오류 패턴을 분석하지 않고 공통적인 목표에 초점을 두어 집단으로 중재하였다. 이에 비해 본 연구는 대상자 별로 개별적인 오류 음소를 분석한 후 우선순위에 근거하여 목표를 설정하였으며, 총 20회기의 중재를 실시하였다는 점에서 차이를 가진다.
본 연구는 통합적 음운인식 중재법이 말소리의 정확도와 함께 음운인식 능력 개선에 긍정적임을 보여주었다. 본 연구에 참여한 세 아동은 중재 전에 음절과 음절체-종성 수준 과제에서 낮은 수행력을 보였다. 세 아동의 음절 수준 평균은 각각 약 25%, 62.5%, 25%였으며, 음절체-종성의 평균은 모두 0%였다. 20회기 중재 이후 모든 아동은 음운인식 능력이 향상되었는데, 세 아동의 음절 수준 평균은 각각 약 100%, 82.5%, 75%였다. 음절체-종성 수준 평균은 아동 1과 2는 평균 100%, 아동 3은 75%로 비약적인 향상이 두드러졌다. 세 아동 모두 중재 기간을 포함한 사후 및 유지 평가에서 향상된 음운인식 점수를 습득하며 본 연구의 중재 프로그램이 음운인식 능력 개선에 긍정적인 영향을 미쳤음을 확인하였다. 연구결과를 요약하면, 세 아동 모두 중재가 진행됨에 따라 음절 수준과 음절체-종성 수준의 과제는 현저한 개선을 보였으나, 개별 음소만으로 이루어진 과제에서는 여전히 어려움이 있었다. 한국 아동의 음운인식 발달을 살펴본 선행 연구를 살펴보면, Hong, Jeon, Pae와 Lee (2002)는 음절의 경우 4세에 34%, 5세에 67%, 6세에 96%며 음소의 경우 4세에 8%, 5세에 13%, 6세에 51%의 정반응을 보였다고 보고하였다. 또한 Shin, Park과 Jang (2009)의 연구에서도 음절 수준의 음운인식 능력은 4세에 습득하기 시작하여 5세에 거의 습득하며, 음소 수준의 음운인식 능력은 6세가 되었을 때 본격적으로 발달한다고 보고하였다. 따라서 본 연구의 모든 대상자가 만 5세인 점을 고려해보면 음절에 비해 음소 수준에서의 음운인식이 제한적으로 향상된 결과는 자연스러울 수 있다. 또한 유지 평가에서 음소 수준의 음운인식 수행력을 살펴보았을 때, 아동 1을 제외한 다른 아동은 모두 중재 기간에 비해 수행력이 떨어지는 것을 확인하였다. 아동 1은 철자 지식 습득을 시작함과 동시에 음소에 대한 지식이 함께 향상되어 유지기간에도 향상된 수행력을 유지할 수 있었다. 이에 반해 다른 아동은 철자 지식이 없었기 때문에 음소 수준에서는 아직 불안정한 음운인식 능력을 가진 것으로 보인다. 따라서 음소 수준의 음운인식 과제의 숙달은 더욱 더 긴 시간의 중재가 필요함을 시사한다.
본 연구는 말소리장애 아동에게 통합적 음운인식 중재법이 조음 능력 개선뿐 아니라 음운인식 수행 능력에도 효과적이라는 것을 밝혔다는 점에서 의의가 있다. 더불어 4세 이후에 말소리장애를 보이는 아동은 읽기 발달에 어려움을 겪을 가능성이 더 크다는 점을 고려할 때(Nathan et al., 2004), 본 연구에 참여한 5세 말소리장애 아동은 추후 학령기에 읽기 문제를 보일 확률이 높다. 하지만 말명료도 개선을 목표로 하는 조음 중재만으로는 음운인식과 문해 기술을 향상시킬 수 없다(Gillon, 2000). 따라서 명료도 개선뿐 아니라 음운인식 능력을 함께 향상시킬 수 있는 중재를 조기에 제공하는 것이 중요하다.
본 연구는 중다기초선 및 AB 설계를 이용하여 연령과 말소리장애의 증상 및 심각도 측면에서 유사한 3명의 아동을 대상으로 중재효과를 과학적으로 검증하려고 노력하였다. 단일대상 연구 설계의 타당성이 있지만 연구의 대상자가 소수의 인원이기 때문에 모든 말소리장애 아동에게 본 연구를 일반화하는 데 제한적이다. 따라서 추후보다 더 다양한 특성의 말소리장애 아동을 대상으로 중재의 효과를 지속적으로 검증하는 연구가 필요하다. 또한 본 연구는 회기의 수가 20회기로, 모든 목표 음소의 일반화를 목표하기에는 짧게 구성되어 있다. 따라서 후속연구에서는 보다 더 긴 중재 기간을 목표로 하여 집중적인 중재를 진행할 필요가 있다. 특히, 아동 3은 마찰음 중재 도입과 일반화를 위한 추가적인 중재와 후속 평가를 진행할 필요가 있겠다. 본 연구 결과는 추후 음운인식과 말소리 산출 모두에서 어려움을 보이는 다양한 아동들을 대상으로 실증적인 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 생각된다. 또한 연구자가 제시한 제한점과 후속연구를 위한 제언을 참고하여 연구한다면 더욱 긍정적이면서 유의미한 연구결과를 도출할 수 있을 것으로 기대한다.
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