원만한 대인관계를 유지하기 위해서는 타인의 마음을 이해하는 것이 필수적이다. 타인의 생각이 자신의 생각과 다를 수 있다는 것을 인식하고 타인의 마음을 예측할 수 있어야 한다. 그러한 예측을 통해 적절하게 행동하기 위해서는 마음이론(Theory of mind)의 발달이 필요하다. 마음이론이란 사람의 생각이나 바람(desire), 의도, 믿음과 같은 내적인 마음상태가 행동을 야기하는 원인이 될 수 있다는 것을 이해하는 능력이며, 타인의 이러한 마음상태를 유추하는 능력을 포함한다(Howlin, Baron-Cohen, & Hadwin, 1999). 따라서 마음이론의 발달은 타인의 말과 행동을 이해하기 위한 중요한 선행 요건이며, 아동 발달기의 주요한 과업이다.
마음이론은 아동들이 타인의 바람(desire)에 근거하여 마음상태를 이해하고 유추하는 단계에서 타인의 믿음을 근거로 하여 행동을 유추하는 단계로 발달한다(Ghim, 1997; Wellman, Cross, & Watson, 2001). 아동들은 약 2세 중후반-3세가 되면 일상생활에서 타인의 생각이나 의도와 같은 마음상태를 근거로 타인의 행동을 이해하기 시작한다(Bretherton & Beeghly, 1982). 하지만 4세경에도 타인의 믿음이 사실 즉, 실재와 일치하지 않는 경우에는 타인의 믿음에 근거한 행동을 예측하는 데는 어려움을 나타낸다. 일반적으로 약 5-6세가 되면 타인의 내적인 마음상태가 실재와 다를 수 있음을 이해하는 능력이 발달한다(Ghim, 1997; Wimmer & Perner, 1983).
반면, 다양한 상황과 맥락에서 의사소통 및 사회적 상호작용의 지속적인 결함을 보이는 자폐범주성장애(Autism Spectrum Disorder, ASD) 아동들은 마음이론 발달에 큰 결함을 보인다(Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985; Rosello, Berenguer, Baixauli, García, & Miranda, 2020). Baron-Cohen 등(1985)은 자폐증의 진단기준으로 사용되는 ‘사회적 상호작용 결함’, ‘사회적 의사소통 결함’, ‘반복적이고 협소한 범위의 흥미와 활동’이 마음이론과 관련이 있다고 가정하였다. 이러한 결함은 다른 사람의 생각이나 욕구, 정서를 이해하는데 영향을 미치며, 자폐범주성장애 아동이 특히 정서나 감정 등 마음상태 어휘(Mental state vocabulary) 사용에 결함을 보이는 주요 원인이 된다(Hong & Hong, 2017; Rosello et al., 2020; Siller, Swanson, Serlin, & Teachworth, 2014).
Baron-Cohen 등(1985)은 자폐성장애 아동들이 마음읽기 평가로 주로 사용되는 틀린 믿음(false belief) 과제에서 다운증후군 아동 집단이 약 85% 이상 등장인물의 마음상태를 적절히 예측한 반면, 자폐성장애 아동 집단은 약 20%만이 적절한 반응을 나타냈다고 보고되었다. Perner, Frith, Leslie와 Leekam (1989)도 구어성 정신연령(verbal mental age)이 평균 8세인 7-18세의 자폐성장애 아동들이 틀린 믿음 과제에서 3세의 일반 아동들과 약 7세 정도의 구어성 정신연령을 가진 SLI 아동들보다 매우 낮은 수준을 나타냈다고 보고하였다. 이러한 연구들은 자폐범주성장애 아동들이 다른 발달장애 유형보다 심각한 결함을 나타내는 사회적 기능의 손상이 마음이론 발달의 부족으로 인한 것임을 보여주는 근거가 된다고 제언하였다. 이외에도 Kim과 Han (2005), Seo (2002) 등 자폐범주성장애 아동들의 마음이론 발달 결함을 보고한 연구들은 국내적으로도 많이 진행되었다. 따라서 자폐범주성장애 아동들의 사회적 상호작용과 의사소통발달 촉진을 위해 언어재활 임상현장에서 중요시해야 하는 과제 중 하나가 마음읽기라고 할 수 있다.
마음읽기의 능력은 타인의 감정이나 정서에 대해 자연스럽게 경험하고 이야기 나눌 수 있는 경험을 통해 발달한다(Harris & Olthof, 2003; Tomasello & Haberl, 2003). 아동들은 타인과 서로 주고받는 이야기라는 형식을 통해 자신의 마음상태를 나타내고 동시에 타인의 마음을 경험하고 이해할 수 있다(Bruner, 1990). 아동이 일상에서 양육자나 그 외 성인과 이야기를 주고받는 활동 중 가장 흔한 활동 하나가 상호작용적 책 읽기 활동이라고 할 수 있다. 아동들이 주로 보는 동화책에는 등장인물의 마음현상, 틀린 믿음, 그리고 그들의 성격적 요소와 같은 마음이론의 요소가 자주 등장한다(Hinchcliffe, 1996; Rim, 2006) 따라서 아동들은 책의 이야기를 즐기는 동안 등장인물의 의도, 바람, 믿음, 감정 등의 마음 현상들을 경험하고, 학습할 수 있다. 특히 그림책은 언어가 쉽고 간결하며, 아동이 그림을 단서로 내용을 좀 더 쉽게 이해할 수 있는 특징을 갖고 있다. 아동이 성인과 그림책을 읽으며 공유하는 정신적 활동은 아동의 정서 및 인지적 성장을 촉진시킨다(Kim & Park, 1999). 그러므로 성인이 일상생활에서 쉽게 할 수 있는 아동과 함께하는 그림책 읽기 활동은 아동의 언어, 정서, 인지 발달 촉진을 위한 매우 효율적인 사회적·의사소통적 상호작용 활동이다.
Whitehurst와 동료들(Whitehurst et al., 1988, 1994; Whitehurst & Lonigan, 1998)은 성인과 아동이 그림책을 보는 상황에서 성인이 아동의 발화를 ‘촉진(Prompt)’, ‘평가(Evaluate)’, ‘확장(Expend)’, ‘반복(Repeat)’하는 기법들을 체계적으로 적용하는 PEER 전략을 소개하고 이러한 ‘대화식 책읽기(dialogic reading)’활동이 아동들의 어휘 및 문장 발달의 촉진에 매우 긍정적인 효과가 있음을 보고하였다. 이러한 대화식 그림책 읽기 활동을 활용한 언어적 접근을 중심으로 마음이론과의 관련성을 알아본 Lever와 Senechal (2011)은 5-6세 영어권 아동들을 대상으로 대화식 책읽기 활동을 한 결과, 아동들이 어휘 수뿐만 아니라 이야기문법에서 등장인물의 내적반응(mental responses)이나 계획(plan)과 같은 정서, 심리적 상태에 이해가 발달하였으며, 관련한 마음상태 어휘 산출의 향상을 나타냈다고 보고하였다. 그림책을 활용한 언어적 접근을 중심으로 마음이론의 발달과 관련성을 알아본 국내 연구들(In, Kim, & Kwak, 2013; Lee & Lee, 2013; Lee & Oh, 2007; Rim, 2007)은 그림책을 활용한 이야기 나누기, 토의, 등장인물의 마음이해에 대한 교육, 감정 이입적 그림책 읽기 활동들이 유아의 정서 및 마음이론 발달에 긍정적인 효과가 있는 것으로 보고하였다. 이러한 연구들은 주로 그림책을 활용한 이야기나누기 활동에서 등장인물의 생각, 느낌, 감정 및 여러 정서를 아동 자신의 생각이나 경험이야기로 표현하도록 유도하고 상호작용함으로써 마음이론을 발달시켰음을 보고하였다.
국내의 언어발달지체 아동들을 대상으로 대화식 책읽기 중재를 한 Kang과 Hong (2016)도 중재 이후 아동들의 이야기문법 요소의 산출율 향상과 함께 특히 중재 전 나타나지 않았던 내적반응과 계획과 같은 등장인물의 심리상태에 대한 발화가 출현하였으며, 지속적인 증가를 나타냈음을 보고하였다. 등장인물의 내적반응이나 계획과 같은 이야기는 마음상태 어휘의 산출이 아니면 표현이 불가능한 점을 고려하면, 이러한 선행연구들은 그림책을 활용한 ‘대화식 책읽기’ 중재가 일반 아동뿐만 아니라 언어발달지체 아동들의 등장인물의 심리, 정서 등과 같은 마음상태 어휘에 대한 이해와 산출의 발달에도 효과가 있음을 보여준다. 그러나 ‘대화식 책읽기’ 중재는 일반 아동이나 언어발달지연 아동을 대상으로 한 연구가 대부분이며, ‘마음읽기’ 발달에 상대적으로 더 큰 결함을 가지고 있는 자폐범주성장애 아동을 대상으로 한 중재 연구는 매우 드문 실정이고 특히, 중재 효과, 유지 효과 및 일반화 효과를 모두 살펴본 연구는 없는 실정이다. 일반적으로 일반화 능력과 대화 능력에서 특히 심한 결함을 나타내는 자폐범주성장애 아동에 대한 중재에서 일상생활에서 쉽게 자주 접할 수 있는 대화식 책읽기 활동이 마음 읽기 발달에 효과가 있다는 것이 입증된다면 이는 임상적으로 매우 의미있는 일일 것이다.
그러므로 본 연구에서는 그림책을 활용한 ‘대화식 책읽기’ 중재가 자폐범주성장애 아동들의 마음이론 발달에 효과가 있는지를 마음상태 어휘(mental state Vocabulary) 산출의 측면에서 검증하고자 하였다. 마음상태 어휘는 생리적(Physiological), 지각적(Perceptual), 정서적(Emotional/Affective), 의지와 능력(Volition/ability), 도덕적 판단/의무(Moral Judgement/Obligation) 그리고 인지(cognition)의 하위 범주로 분류할 수 있다. 일반적으로 기본적인 신체적 요구와 감각 경험을 표현하는 생리적, 지각적 어휘에서 점차 추상적 사고가 요구되는 정서, 의지, 인지적 어휘 그리고 사회, 도덕적 기준에 대한 이해와 가치 판단이 필요한 도덕적 판단/의무의 순으로 발달한다(Bretherton & Beeghly, 1982). 따라서 마음상태 어휘의 하위 범주 유형의 산출 형태는 아동의 마음상태 어휘의 발달 수준에 대한 척도가 될 수 있다. 또한 아동의 마음상태 어휘에 대한 자발적 산출의 정도와 양적 및 질적 변화에 대한 평가도 중재 효과를 검증하는데 중요한 척도가 될 수 있다. 본 연구에서는 이를 위하여 책 속에 등장하는 인물의 다양한 감정을 느낄 수 있는 내용이 포함된 그림책들을 활용하여 ‘대화식 책읽기’ 중재를 실시하고, 아동들의 마음상태 어휘 산출에 대한 중재 효과 및 유지 효과를 분석하였다. 또한 마음상태 어휘 체크리스트를 부모에게 실시하여 가정으로의 일반화 효과를 함께 측정하였다. 중재효과를 측정하기 위한 변수들은 어휘 산출의 자발성 정도에 따른 총 산출점수, 양적 척도인 ‘전체 낱말 수(Number of total words, NTW)’ 그리고 다양성의 척도인 다른 낱말 수(Number of different words, NDW)를 중심으로 분석하였다,
본 연구의 구체적인 연구문제는 (1) ‘대화식 책읽기’ 중재가 상황 그림 설명하기에서 자폐범주성장애 아동의 마음상태 어휘의 총 산출 점수, NTW, NDW, 마음상태 어휘 유형 수, 유형별 NDW의 향상에 효과적인가, (2) 유지 효과를 나타내는가, 그리고 (3) 부모보고에 의한 일반화 효과(NDW, 유형별 NDW)를 나타내는가 이었다.
연구방법
연구 대상자
본 연구에 참여한 아동들은 천안에 거주하는 언어연령 5-6세에 해당하는 자폐범주성장애(ASD)를 가진 6-10세 아동 3명과 그들의 양육자 3명이었으며, 일반 발달에서 나타나는 마음이론 및 마음상태 어휘 발달 연령을 고려하여 대상 아동의 어휘 수준을 5-6세로 선정하였다. 연구 대상자를 선정할 때 양육자에게 연구의 목적과 방법을 설명하고 최근 3개월 이내에 전문기관에서 마음이론과 마음상태 어휘에 대한 중재를 받은 적이 없는지를 확인한 아동들이었다. 아동들은 소아정신과에서 DSM-5의 진단 기준에 입각하여 ASD로 진단 또는 의심 소견을 받았다고 부모로부터 보고되었고, 연구 참여 직전에 연구자가 실시한 ‘수용 ·표현 어휘력 검사(Receptive & Expressive Vocabulary Test, REVT; Kim, Hong, Kim, Jang, & Lee, 2009)에서 수용 및 표현 모두 5-6세 수준을 나타냈으며, 구문의미이해력검사(Korean Sentence Comprehension Test, KOSECT; Pae, Lim, Lee, & Jang, 2004)에서 0-5%ile 사이를 나타냈다. 각 아동의 구체적인 특성은 다음과 같았다.
아동 A
아동 A는 생활연령이 6세 8개월인 남아로, 일반 사립유치원에 다니고 있다. 어머니의 보고에 의하면 3세에 ASD 진단을 받고, 그 직후부터 언어치료를 시작하여 현재까지 언어치료와 감각통합치료, 특수체육 등도 함께 받고 있다고 한다.
연구자가 처음 아동을 만났을 때 아동은 특별히 낯을 가리지 않고 보호자와 분리가 잘 이루어졌다. 아동은 동물과 관련된 책이나 그림카드에 관심을 많이 나타냈는데, 치료실 내 책장 서랍을 열어 동물 책을 여러차례 찾거나 연구자와 대화 도중 갑자기 동물 이야기로 주제변경, 끼어들기 등의 행동을 보여 동물에 대한 관심을 반복적으로 표현하는 모습을 보였다.
현재의 언어적인 특징으로는 REVT에서 수용 5;6-5;11세, 표현 5;0-5;6세 수준을 나타냈으며, 백분위수 10%ile 미만이었고, KOSECT은 원점수 14점으로 연령규준 5%ile 수준을 보였다. 자발화에서 다양한 문법 형태소가 포함된 복문산출이 가능하였으며, 구어를 사용한 자발적인 요구하기, 질문하기를 종종 사용하였다(예, “선생님 동물 퀴즈 내주세요. 선생님 이거 끝나고 다음에는 뭐해요?”). 첫 기초선 평가에서 산출한 자발화를 분석한 결과, MLU 3.0, NDW 32, NTW 40의 수준을 보였다. 중재와 평가 과정에서 연구자의 질문에 적절하게 답을 하였지만 질문 이해에 어려움을 보일 때 종종 상황에서 벗어난 표현을 사용하기도 하였다. 그 외 특별한 행동적 문제는 관찰되지 않았다.
아동 B
아동 B는 생활연령이 8세 3개월인 여아로, 일반 초등학교 2학년 통합 반에 다니고 있다. 어머니의 보고에 의하면 6세에 ASD 및 지적장애 진단을 받아 현재까지 언어치료를 받고 있으며 인지 치료와 특수체육도 병행하고 있다고 한다. 첫 낱말 산출은 4세경 ‘아빠’였고, 두 낱말 이상 조합 문장은 7세부터 산출하였다고 한다.
아동은 치료실에서 처음 만났을 당시 쑥스러움이 많았고, 언어 검사를 진행하는 동안 어머니와 분리된 상황에서 긴장된 표정과 작은 목소리로 질문에 답하였다. 중재나 평가 중 연구자의 질문을 이해하지 못한 경우 치료실에 비치된 물건(시계, 블라인드)에 관심을 돌리며 질문을 통해 회피행동을 보였다(예, “이거 움직여요? 안 움직여요?”). 자신의 팔이나 손등을 긁고 난 후 냄새 맡는 반복적인 감각추구 행동을 나타냈다.
현재의 언어적인 특징으로는 REVT에서 수용, 표현 모두 5;6-5;11세 수준, 백분위수 10%ile 미만이었으며, KOSECT은 원점수 3점으로 연령규준 1%ile을 보였다. 자발화에서는 세 낱말 이상 조합 문장표현이 가능하였다. 구어를 통한 자발적인 질문하기, 요구하기, 자기 주장하기가 가능하였고, 연구가 진행됨에 따라 점차 연구자에게 친근감을 표현하였다. 첫 기초선 평가에서 산출한 자발화를 분석한 결과, MLU 2.6, NDW 21, NTW 37의 수준을 보였다. 현재 아동은 과개교합으로 구강 내 보철 장치를 착용하고 있어서 특히 긴 문장을 산출하거나 저빈도 어휘 사용에서 발음이 부정확하였다.
아동 C
아동 C는 생활연령이 10세 8개월인 남아로, 초등학교 4학년 일반학급에 다니고 있다. 어머니의 보고에 의하면 7세에 ASD 진단을 받고 현재까지 언어치료와 미술치료, 특수체육 수업을 받고 있다고 한다. 첫 낱말 산출은 4세쯤이었다고 한다.
아동은 연구자와 첫 대면 당시 씩씩하게 인사를 하며 보호자와 분리된 상황에서도 거부감 없이 라포형성을 할 수 있었다. 아동은 중재나 평가가 진행되는 과정에서 박수 치기, 고개 뒤로 젖히기, 손가락 털기 등의 상동행동을 보였다.
현재의 언어적인 특징으로는 REVT에서 수용, 표현에서 모두 5;0-5;6세, 백분위수 10%ile 미만을 나타냈으며, KOSECT은 원점수 4점으로 연령규준 1%ile 미만을 보였다. 연구자의 질문을 그대로 모방한 후 대답하는 형식으로, 즉각반향어를 많이 사용하였고(예, 연구자가 “밥 먹었어요?”라고 질문한 경우, “밥 먹었어요? 네.”라고 대답), 주장이나 요구하기 상황에서는 반향어 없이 자발적 구어 산출이 가능하였다(예, “선생님 게임 하고 싶어요.”). 첫 기초선 평가에서 산출한 자발화를 분석한 결과, MLU 3.2, NDW 29, NTW 39의 수준을 보였다.
연구도구
훈련 도구
훈련 도구로 마음이론 요소가 포함된 12권의 그림책을 사용하였다. 선정한 그림책들은 연구에 참여한 3명의 아동들에게 공통적으로 사용해야 하고, 아동들이 상황에 대한 이해가 용이해야 하므로 참여 아동 중 최소 생활연령인 6세와 아동들의 평균 언어연령 수준을 고려하여 주로 5-7세 아동을 대상으로 한 책들로 선정하였다. 모든 그림책들은 간단한 에피소드 안에서 등장인물의 감정과 정서가 주된 사건이 되는 내용으로 아동의 언어발달 촉진이나 마음이론 발달 연구에 많이 사용되었다(In et al., 2013; Jung, & Lee, & Hong, 2015; Shin & Ahn, 2018). 본 연구에서는 그림책별로 책 이야기의 주 맥락은 유지하면서 그림책에 인쇄된 글자를 지우고 연구자가 수정 보완하여 사용하였다. 각 책은 전체 그림 장면 수는 13개, 이야기 길이는 장면당 2-3문장으로 구성하였다. 그림 장면별로 유도 가능한 마음상태 어휘는 Appendix 3 (마음상태 어휘 유형의 정의 및 어휘 예시)에 근거하여 5개의 유형별로 3개씩 총 15개였으며, 이야기 전개에서 유형별 어휘의 노출 빈도는 한 어휘당 2회로 동일하게 구성하였다. Bretherton과 Beeghly (1982)는 마음상태 어휘를 지각적 상태, 생리적 상태, 정서적·정의적 상태, 의지와 능력, 도덕적 판단과 의무, 인지의 6개 유형으로 구분하였으나 본 연구에서는 그림으로 표현이 어려운 인지를 제외한 5개의 유형으로 분류하였다. 그림책의 크기는 가로 30 cm×세로 21 cm로 각 장면을 컬러로 인쇄하여 스프링 책으로 제작하였다. 아동에게 들려줄 이야기는 각 그림 장면에 맞추어 대본을 작성한 후 노트북(삼성 NT900X5J)으로 녹음하였다.
중재 효과 평가 도구
중재 효과 평가 도구로 상황 그림을 제작하여 사용하였으며, 평가 도구의 그림 주제는 언어치료 중재 관련 스크립트북인 ‘차근차근 배우는 우리 아이 일상 말하기’(Hong et al., 2023), ‘이화유치원 교육과정 운영의 실제’(Kindergarten affiliated with Ewha Womans University College of Education, 2012), ‘3-6세 연령대별 언어장애 아동의 언어중재 스크립트 상황에 대한 양육자와 언어재활사의 우선순위 분석’(Yu, Yun, Choi, & Hong, 2019)을 참조하여 연구대상 아동들의 연령대에서 익숙한 일상 관련 주제(예, 거실, 공원, 놀이동산, 놀이터, 모래놀이, 병원 등)로 총 24개를 선정하였다.
평가 도구는 평가 그림들 간의 난이도와 산출 유도가 가능한 마음상태 어휘의 5개 유형(지각, 생리, 정서, 의지, 도덕적 판단)(Appendix 3 참조)과 유형별 어휘 수를 일치시키기 위하여 동일하게 구성하였다. 각 그림은 주제별(예, 거실)로 관련된 하위 상황(예, TV를 보는 상황, 액자를 걸고 있는 상황 등)을 5개씩 포함하고, 등장인물은 8-9명으로 일치시켰다. 가능한 마음상태 어휘의 유형 5개가 모두 산출이 유도될 수 있는 상황들을 포함하고, 유형당 3개의 하위 어휘의 산출 유도가 가능하도록 그림을 구성하였다(Appendix 2 참조). 그림은 연구자가 주제별로 적절한 상황을 구성한 후, 스토리를 구상하고 스토리보드를 작성하여 이를 미술 전공 석사학위를 취득한 전문가에게 그림 제작을 의뢰하였고, 2회의 연구자 피드백 및 수정 작업을 거쳐 완성되었다. 평가 그림은 가로 30 cm x 세로 21 cm의 컬러 그림 형태였다.
평가 도구의 타당도는 관련 영역의 전문가 5명(언어치료 3년 이상 경력 2명, 언어치료 석사 3명)에게 5점 척도 설문지를 사용하여 주제별로 하위 상황을 각각 나누어 상황 그림의 적절성(예, 대상 아동들의 연령과 일상을 고려하여, 일상에서 자주 접할 수 있고 그림 상황을 이해하기 쉽게 표현되었는가)과 유도 어휘의 적절성(예, 상황 그림을 보고 제시한 해당 어휘의 유도가 적절한가)에 대해 평가하도록 하였다. 평가 결과, 그림 타당도는 평균 4.54점, 각 하위 상황 그림을 통해 마음상태 어휘 표현에 대한 타당도는 평균 4.60점이었다.
일반화 효과 평가 도구
일반화 효과 평가 도구로 양육자 보고 어휘 목록 설문지를 제작하여 사용하였다. 설문지는 Appendix 3에 제시되어 있는 마음상태 어휘들로, 유형별로 지각 19개, 생리 15개, 정서 40개, 의지 8개, 도덕적 판단 13개의 총 95개였다. 설문지는 중재 효과 평가에 사용한 유형별 마음상태 어휘들을 토대로 범주를 나누지 않고 어휘들만 나열한 체크리스트 형태로 구성하였다. 설문지는 A4 용지에 인쇄하여 양육자에게 배포하고, 양육자에게 치료실 외 상황에서 아동이 산출한 어휘들을 체크하도록 하였고, 설문지에 포함된 어휘 이외에 산출 어휘는 직접 기재하도록 하였다.
실험설계
본 연구는 대상 아동 3명에 대한 중다간헐기초선 설계(multiple probe across subjects design)를 사용하였다. 모든 아동들의 첫번째 기초선은 동시에 측정하였으며, 첫번째 아동의 기초선이 안정적인 수준을 나타낸 이후에 순차적으로 다음 아동들의 기초선을 수집하였다. 중재는 주 2회씩 약 9주 동안 총 18회 진행하였으며, 유지는 아동별로 중재 종료 10-14일 후에 2-3일 간격으로 3회 측정하였다. 일반화 효과 측정은 기초선 단계에서 1회, 중재 중후반 각각 1회씩 그리고 유지 단계에서 1회로 총 4회 실시하였다.
연구절차
본 연구의 평가는 연구에 참여한 모든 아동들이 기초선부터 유지까지 모 대학교 내 언어치료 센터의 동일한 치료실 공간에서 진행하였다. 치료실은 원형 책상 1개와 의자 2개로 구성하였고, 방해 요소가 될 말한 물건은 사전에 정리 후 정돈된 상태에서 진행하였다. 모든 과정은 연구자와 아동이 원형 책상에 90도 정도의 위치에서 마주 보고 앉아, 하나의 자료를 함께 보며 이루어졌다.
기초선 단계
기초선 평가는 아동과 충분한 라포를 형성한 이후에 실시하였다. 이 단계에서는 아동에게 평가 방법에 대한 설명 외에 중재나 평가와 관련된 어떤 설명이나 피드백도 제공하지 않았다. 연구에 참여한 아동들에게 동시에 첫번째 기초선을 측정한 이후에 아동 A에게 2-3일 간격으로 추가로 2회의 기초선을 측정하여 안정적인 수준을 확인하고 중재를 시작하였다. 이후 순차적으로 아동 B의 기초선 측정을 2회 더 실시하고 안정성 확보 후 중재를 시작하였으며, 이후 아동 C의 기초선도 동일하게 측정하였다. 기초선 수준의 평가는 회기별로 24개의 평가 그림 중에서 무작위로 2개씩 선정하여 진행하였다.
중재 단계
아동에 대한 중재는 회기당 20분, 평가는 10분 동안 실시하였다.
훈련
중재에서는 한 회기에 한 권의 그림책을 사용하였다. 중재 절차는 4단계로 구성하였다. 1-3단계는 Whitehurst 등(1988, 1994)의 ‘대화식 책읽기’ 프로그램의 절차를 참조하여서 1단계 그림책 내용 예측하기 및 그림책 이야기 듣기, 2단계 그림책 속 문제 상황 알기 및 등장인물의 마음상태 알아보기, 3단계는 문제해결 과정 및 결과 이야기 나누기로 구성하고, 4단계는 본 연구의 중재 목적인 마음상태 어휘에 대한 훈련을 위하여 책의 등장인물의 마음상태 느끼기 활동 단계를 연구자가 추가하여 진행하였다. 1-4단계의 구체적인 중재 방법 및 절차는 다음과 같았다.
1단계에서는 그림책 표지를 보며 어떤 이야기일지 예측하여 아동의 흥미를 유도하는 단계로, 연구자의 이야기 산출의 변화로 인한 영향력을 통제하기 위하여 이야기를 사전에 녹음하여 녹음된 그림책 이야기를 들려주었다. 2-3단계에서는 ‘대화식 책읽기’ 훈련 전략인 Whitehurst 등(1988)의 PEER 전략을 응용한 Kang과 Hong (2016)의 절차를 적용하여 ‘촉진(Prompt)’, ‘평가(Evaluate)’, ‘확장(Expand)’, ‘반복(Repeat)’의 기법을 순차적으로 실시하였다. ‘촉진’은 아동의 자발적인 산출을 유도하기 위하여 아동이 들은 내용을 그림을 보면서 회상하여 산출하도록 하는 ‘회상하기(Recall)’ 를 가장 먼저 실시하였다. 이후 아동의 반응 형태에 따라 아동이 반응이 없거나 관련이 없는 반응을 할 경우에 ‘개방형 질문하기(Open-ended Q.), ‘의문사 질문하기(Wh-Q)’ 그리고 ‘문장완성하기(Completion) 유도’ 전략의 순서로 진행하였다. ‘평가’ 단계에서는 촉진에 대한 아동의 반응을 발화의 적절성과 마음상태 어휘 산출 유무를 중심으로 평가해서 추가해주어야 할 정보를 찾아 구어(질문) 및 비구어적 단서(예, 해당 그림 부분 지적하기)를 제공하여 산출을 유도하였다. ‘확대/확장’ 단계에서는 마음상태 어휘를 포함하여 아동의 발화를 확대/확장해서 들려주었다. ‘반복’ 단계에는 아동에게 확장해 준 발화를 반복할 수 있도록 하였다(Figure 1 참조).
3단계에서는 아동에게 전체 그림책 내용을 다시 한번 이야기해 달라고 한 후 연구자는 그림책 속 문제해결 과정 및 결과를 중심으로 마음상태 어휘의 5가지 유형에 대한 산출을 유도하는 질문과 확장/확대 모델링을 제공하였다.
마지막 4단계 ‘등장인물 마음상태 느끼기’에서는 아동과 함께 그림책을 전체적으로 다시 보면서 촉진의 순서에 상관없이 이야기 속 상황과 생각, 느낌 등 등장인물의 마음상태를 자신의 생각과 연결하여 이야기하도록 촉진하였다. 전체적인 중재의 구체적인 절차와 예시는 Appendix 1에 제시하였다.
평가
평가는 24개의 상황그림 자료(Appendix 2 참조)를 사용하였다. 매 회기마다 그림 자료를 두 개씩 무작위로 제시한 후 아동에게 그림을 보고 이야기를 산출하도록 하였다. 그림 자료의 순서효과를 최소화하기 위해서 아동별로 무작위로 그림을 제시하고, 아동 간에는 동일한 순서로 제시되지 않도록 하였다. 학습효과를 최소화하기 위해서 같은 그림 자료는 최대 2번까지만 사용했으며, 연속된 회기에서는 동일 평가 그림을 사용하지 않았다.
연구자는 평가를 시작하기 전, 아동에게 평가 방법에 대해 간단히 설명하고 아동이 그림에 대해 이야기해줄 것을 요구하였다(예, “지금부터 그림을 보여 줄 거야. 그림을 잘 보고 OO이가 그림에 대해 선생님한테 이야기해주면 되는 거야, 자 그럼 그림을 보면서 이야기해 보자.”). 평가는 일단 아동의 자발적인 설명을 유도하고(손으로 그림 전체를 아우르면서, “어떤 일이 일어나고 있는지 선생님한테 이야기해 보자.”), 15초간 반응이 없거나 특정 상황의 설명이 빠진 경우는 빠진 그림을 지적하면서 의문사 질문과 같은 좀 더 추가적 단서를 제공하여 1차 질문(예, 손가락으로 해당 상황 부분을 지적하며 “이 그림에 대해서 말해줄래요?”)을 하고, 그 이후에도 반응이 없거나 관련 없는 말을 산출하면 2차 질문(예, 각 상황의 사람들을 구체적으로 각각 지적하면서 “이 사람은 뭐해요?/어때요?”)을 제공하였다. 이후에도 반응이 없거나 관련 없는 말을 산출하는 경우는 추가적 유도 없이 해당 평가 그림 종료하였다. 평가 절차는 모든 상황 그림에서 동일한 절차로 진행하였다.
모든 평가는 태블릿(삼성 갤럭시 탭7)과 스마트폰(삼성 갤럭시 S23)으로 녹음하였다. 연구자가 사전에 평가 그림별로 아동의 반응을 기록할 수 있는 평가지를 만들어 아동의 반응을 실시간 기록하였다.
자료분석
중재 및 유지 효과를 측정하기 위해, 평가 시 녹음한 연구자와 아동의 발화는 즉시 전사하고 전사한 자료를 토대로 연구자가 평가 중 실시간 기록한 평가지를 종합하여 분석하였다. 분석한 종속변인은 마음상태 어휘의 총 산출점수, NTW, NDW, 어휘 범주 유형수, 유형별 NDW이다. 일반화 효과 분석도 양육자가 실시한 어휘 목록을 토대로 부모보고 어휘목록으로는 확인이 불가한 총 산출 점수와 NTW를 제외한 동일한 변인들을 분석하였다.
마음상태 어휘는 Bretherton과 Beeghly (1982)의 마음상태 어휘 5개 범주 유형과 예시를 기초로 하고, Kim (2009), Park과 Min (2005)에서 제시한 한국인 대상으로 산출빈도가 높은 마음상태 어휘들을 추가로 포함하여 5개 범주 유형에 따른 세부 어휘를 분류하고 이를 기준으로 분석하였다(Appendix 3 참조). 단, 평가 시 보여주는 그림과 관련없는 상황에 대한 발화는 분석에 포함하지 않았다.
마음상태 어휘의 총 산출 점수
마음이론 관련 어휘의 총 산출 점수는 평가 시 상황 그림 두 장을 보고 아동이 산출한 발화를 전사하여 분석하였다. 총 산출 점수는 아동의 마음상태 어휘의 자발적 산출 능력의 변화를 측정하기 위한 척도로 아동이 자발적이거나 일반적인 의문사 질문인 1차 질문(예, 이 그림에 대해 말해줄래요?)에 반응하여 마음상태 어휘를 산출한 경우 2점, 구체적인 단서를 제공하는 의문사 질문인 2차 질문(예, 이 사람은 뭐해요?/어때요?)에 반응하여 마음상태 어휘 산출한 경우 1점, 상황에 부적절한/관련없는 어휘 또는 마음상태 어휘가 아닌 경우 0점 처리하였다. 마음상태 어휘에 해당하는 유사어 산출의 경우 점수를 부여하였다. 마음상태 어휘의 총 산출 점수는 채점한 모든 점수의 합으로 계산하였다.
중재충실도 분석
중재 회기를 태블릿으로 촬영한 녹화 자료를 사용하여 10개 문항에 대해 5점 척도 평가지를 사용하여 모든 회기에 대한 자기평가 중재충실도와 전체 회기의 20% 자료에 대한 관찰자 중재충실도를 분석하였다(Appendix 2). 중재충실도 산출 공식은 전체 획득 가능한 점수(50점)에서 획득한 점수를 나눈 후, 100을 곱하였다. 분석 결과, 연구자 자기평가 중재충실도는 평균 92.5%, 관찰자 중재충실도 평균 93.7%로 나타났다.
연구결과
‘대화식 책읽기’ 중재의 마음상태 어휘 산출에 대한 중재 및 유지 효과
마음상태 어휘의 총 산출점수, NTW, NDW 분석 결과
세 아동 모두 ‘대화식 책읽기’ 중재 이후 마음상태 어휘의 총 산출 점수, NTW 그리고 NDW 점수의 향상을 나타냈다. 기초선 대비 중재 이후의 점수가 향상되었을 뿐만 아니라 중재 초반, 중반, 후반으로 갈수록 세 아동 모두 평균 점수의 증가 추세를 나타냈다. 특히 아동들 모두 중재가 진전될수록 검사자의 유도 질문 없이 자발적으로 마음상태 어휘를 산출하는 경우가 증가하여 기초선이나 중재 초반에 비해 중후반에 총 산출 점수의 평균이 크게 향상되었다. 또한 중재 10-14일 이후 측정한 유지 평가에서 모든 변인에서 중재 후반보다 산출 점수가 더 향상된 유지 효과를 나타냈다. 아동 A의 경우 중재 이후에 발화에서 산출하는 전체 낱말 수인 NTW나 어휘의 다양성을 나타내는 NDW는 기초선 대비 후반으로 갈수록 점진적으로 지속적인 증가 추세를 나타냈다. 반면 산출의 자발성 정도를 의미하는 총 산출 점수의 향상은 중재 초반부터 기초선 대비 큰 폭의 증가를 나타냈고, 중반과 후반과 유지 단계까지도 지속적인 큰 향상을 보였다. 아동 B와 C도 중재 이후 NTW와 NDW의 산출 평균이 중재 초반에서 후반까지 점진적인 지속적 향상을 보였다. 그러나 아동 B는 총 산출 점수도 점진적인 향상을 중재 후반까지 나타낸 반면에 아동 C는 중재 후반에 총 산출 점수가 급진적으로 향상되는 모습을 보였다. 아동별 마음상태 어휘의 총 산출 점수, NTW 그리고 NDW의 분석 결과는 Table 1과 Figure 2에 제시하였다.
마음상태 어휘 범주의 유형 수 및 유형별 NDW 분석 결과
마음상태 어휘 범주의 유형(지각적 상태, 생리적 상태, 정서·정의적 상태, 의지와 능력, 도덕적 판단과 의무)에 대해 중재 초, 중, 후반 및 유지 기간의 유형 수를 분석한 결과, 세 아동 모두 기초선 대비 범주 유형 수가 증가하였다. 범주의 유형 수가 많지 않아 각 아동별로 큰 변화 추이를 나타내지는 않았으나 기초선에서 5가지 유형 중 각각 4개와 3개가 산출되었던 아동 A와 C는 중재 초반부터 5개 유형을 모두 산출하였으며, 기초선에서 2개 유형만을 산출했던 아동 B는 후반에 모든 유형이 산출되었다. 또한 모든 아동들은 유지 평가에서 후반에 산출되었던 5개의 모든 유형을 산출하였다. Table 2 에 내적상태 어휘 범주의 유형수 분석 결과를 제시하였다.
마음상태 어휘의 범주 유형을 다섯 개 하위 유형으로 나누어 분석한 후 아동별로 기초선, 중재, 유지 단계에 해당하는 NDW의 평균을 분석하였으며, 결과는 Table 3에 제시하였다.
A 아동은 기초선에서 이미 많이 산출한 지각 및 정서 유형은 중재 이후 특별한 향상을 보이지는 않았지만, 그 외 유형에서는 기초선 대비 중재 이후 산출 향상을 나타냈다. 세 명의 아동 모두 기초선 에서 ‘도덕적 판단과 의무’ 유형이 나타나지 않았으나, 아동 A와 C는 중재 초반에 산출을 나타내고 중반 이후에 초반 구간보다 더 증가한 추세를 보였으며, B 아동은 중재 후반에 산출을 나타냈다. 그 외 대부분의 유형에서 아동들이 중재 이후 유형별 산출 향상 및 유지 평가에서 중재 후반의 수준이 유지되는 양상을 보였다.
‘대화식 책읽기’ 중재의 마음상태 어휘 산출에 대한 일반화 효과
일반화 효과 측정을 위한 부모보고 설문지를 분석결과는 다음과 같다.
마음상태 어휘의 부모보고 NDW 평가 결과
마음상태 어휘의 부모보고 NDW 분석 결과, 세 아동 모두 중재 전과 비교하였을 때 중재 중반인 9회기, 후반인 18회기 그리고 유지 단계에서 측정한 NDW 수가 증가하였다. 아동 A는 기초선 수준이 다른 아동들에 비해 높았으나, 중재 이후 9회기에 NDW가 기초선 대비 3개 증가하였으며, 중재 후기인 18회기에는 8개가 증가하고, 유지 단계에서도 중재 후기 수준을 보였다. 아동 B와 C의 경우, 기초선 단계에서 측정한 NDW 대비 중재 중반인 9회기에서 공통적으로 3개의 증가를 보였으며, 중재 후반인 18회기에는 아동 B는 8개의 증가, 아동 C는 6개의 증가를 보였다. 유지 회기에서도 향상된 수준이 유지되었다. Table 4에 분석 결과를 제시하였다.
마음상태 어휘의 범주별 NDW 부모보고 평가 결과
마음상태 어휘의 범주별 NDW 부모보고 평가 분석 결과, 세 아동 모두 부모보고에서도 대부분의 유형에서 기초선보다 중재 후반 이후에는 산출수가 향상되었다. 각 구간에서 나타난 아동이 산출한 NDW와 부모보고에 의한 NDW를 비교 분석한 결과, 중재에서 나타난 아동의 향상 패턴과 부고보고의 향상 패턴이 대부분의 유형에서 상당히 흡사한 양상을 보였다. 분석 결과는 Figure 3에 제시하였다.
논의 및 결론
본 연구는 체계적인 대화식 책읽기 중재가 자폐범주성장애 아동의 마음이론 발달에 미치는 효과를 마음상태 어휘 산출의 측면에서 검증하는 데에 목적이 있었다. 이를 위하여 자폐범주성장애를 가진 언어연령 5-6세인 아동 3명을 대상으로 ‘대화식 책읽기’의 PEER 전략 중재를 실시하고, 아동들의 그림 상황 설명하기에서 나타난 마음상태 관련 어휘 산출 양상과 부모보고형 관련 어휘 체크리스트를 분석하여 중재, 유지 및 일반화 효과를 측정하였다.
연구결과, 대상 아동 모두에서 기초선 대비 중재 이후 마음상태 어휘의 총 산출 점수, NTW, NDW, 마음상태 어휘 범주의 유형 수 및 범주별 NDW의 산출이 향상되는 중재 효과가 나타났으며, 대부분의 종속변인들이 중재 종료 약 2주 후에도 중재 후반 수준이 유지되는 유지 효과가 나타났다. 연구 대상자 간 시차를 두고 중재를 시작한 중다간헐기초선을 사용했기 때문에, 모든 연구 대상자에서 중재 이후 기초선 대비 향상을 나타낸 것은 중재에 따른 결과가 우연적이지 않음을 시사한다고 할 수 있다. 또한 양육자가 기록한 마음상태 어휘 체크리스트 분석 결과, 거의 대부분 종속변인들이 중재 후반 이후부터 기초선 대비 향상이 나타났다. 특히 아동이 중재 평가에서 직접 나타낸 향상 패턴과 상당히 유사하였고, 시기적으로 중재 평가에서는 아동의 산출 향상이 중재 초반부터 나타난 것에 비해 부모보고에서는 그보다 약간 늦은 중후반 이후부터 향상을 보였다는 점에서 중재 효과의 전이 즉, 일반화 효과의 가능성을 시사한다.
이상의 연구결과를 토대로 ‘대화식 책읽기’ 중재가 고기능 자폐범주성장애 아동의 마음이론 발달을 나타내는 마음상태 어휘 산출에 미치는 영향에 대한 논의는 다음과 같다.
본 연구에서 사용한 ‘대화식 책읽기’의 PEER 전략은 성인과 아동이 그림책을 보는 상황에서 성인의 체계적인 상호작용을 통하여 아동들의 언어발달을 촉진하는데 사용되는 전략이다(Whitehurst et al., 1998). 본 연구에서도 연구자는 훈련 회기에서 아동과 그림책을 함께 보며 이야기를 하는 상황에서 아동의 자발적 개시 유도 단계에서 시작하여 아동의 반응 수준에 따라 점진적으로 구체적인 단서가 포함된 질문을 제공하여 아동의 발화를 유도하였다. 특히 그림책의 문제해결 과정과 결과를 중심으로 등장인물들의 표정, 기분, 감정, 생각 등 마음상태와 연결된 질문 단서를 제공하여 아동이 그림 속 등장인물의 외현적 특성이나 행동보다는 정신과 심리적 특성에 초점을 두어 볼 수 있도록 하였다. 회기별로 마지막 이야기 단계에서는 ‘OO이가 만약 (등장인물)이라면’이라는 가정 형태로 등장인물의 마음상태를 아동 자신의 생각과 연결하여 이해하고 언어로 산출해볼 수 있는 기회를 제공하였다.
본 연구의 대상 아동들은 공통적으로 기초선 및 중재 초기에는 평가 그림 상황에 대해 구체적인 유도 질문을 통해서만 설명이 가능하고, 산출한 마음이론 관련 마음상태 어휘 유형도 주로 등장인물의 얼굴 표정(예, 웃어요)이나 행동(예, 보다, 냄새 맡다 등)에 대한 지각적 어휘가 대부분이었다. 그러나 중재가 진행될수록 총 산출 점수의 증가에서 보듯이 아동들은 마음상태 어휘의 산출 빈도 뿐만 아니라 자발적인 산출 비율이 증가하였으며, 산출한 마음상태 어휘의 다양성도 함께 증가하였다. 특히 마음상태 어휘의 유형별 변화에서 세 명의 아동 모두 기초선에서 ‘도덕적 판단과 의무’ 유형이 나타나지 않았으나, 중재 이후 모두 산출을 나타냈다. 이러한 결과는 마음상태 어휘 유형의 발달 형태를 고려할 때, 다른 유형들은 기초선부터 산출이 있었던 반면, 일반적으로 가장 늦게 발달하는 유형인 ‘도덕적 판단과 의무’(Bretherton & Beeghly, 1982)는 없었고, 중재 이후 출현하여 후반으로 갈수록 산출이 증가하였다는 점에서 그림 상황 설명하기를 이용한 마음상태 어휘의 산출에 대한 평가가 상당히 적절하며, 또한 ‘대화식 책읽기’를 사용한 중재가 마음상태 어휘의 발달 촉진에 분명한 기여를 했다는 것을 보여준다고 할 수 있다. 다른 유형들도 중재 이후 산출이 향상되었고, 유지 평가에서도 중재 후반의 수준을 보였다는 결과 또한 연구에 참여한 아동들이 중재 전보다 중재 이후에 그림 상황을 설명할 때 자발적으로 등장인물들의 정신적, 심리적 상태와 같은 마음상태에 더 초점을 두어 생각하게 되는 변화를 나타낸 결과라고 할 수 있다. 또한 부모보고 분석 결과는 중재 효과가 일상으로 전이되어 아동들이 일상에서 사용하는 마음상태 어휘의 다양성 증가를 부모가 체감할 수 있는 정도의 변화가 있었음을 보여준다. 따라서 본 연구결과는 상호작용적 그림책 읽기 맥락에서 PEER 전략을 활용한 중재가 자페범주성장애를 가진 아동들의 마음이론을 발달시키며 마음 상태 어휘의 다양성과 자발성 산출률에 긍정적인 효과가 있음을 시사한다.
자폐범주성장애 아동들을 대상으로 상황이야기 중재 전략을 사용한 국내 연구들을 고찰한 Park과 Lee (2001)는 대부분의 연구들에서 이 전략이 연구대상 아동들의 문제행동이나 사회적 기술의 향상에 효과를 나타냈다고 보고하였다. 상황이야기 중재의 주된 전략은 시각 자료 사용, 유사한 상황의 반복 사용, 아동 언어 수준에 적합한 어휘 사용, 사회적 의사소통 중심, 의문사를 활용한 구체적 단서 제공 질문 사용 그리고 등장인물들의 생각과 느낌에 대한 직접적 설명과 아동이 자신의 행동과 연결하여 설명하는 기회 제공 등이다(Park & Lee, 2001). 이러한 절차들을 본 연구에서 사용한 ‘대화식 책읽기’ 전략과 비교하면, 그림이라는 시각적 자료의 사용과 성인이 아동의 언어 수준에 맞추어 체계적으로 소통하면서 등장인물의 내적상태에 관심을 기울이도록 하고, 아동의 반응에 맞는 언어적 피드백과 함께 질문을 단서로 제공하며 이를 반복적으로 실시한다는 공통점을 가지고 있다. 따라서 이 연구의 결과 또한 본 연구에서 사용한 ‘PEER’ 전략이 자폐범주성 장애아동들의 마음상태 어휘발달의 촉진에 특히 효과적인 중재 전략이 될 수 있음을 지지한다고 볼 수 있다.
Chung과 Hong (2011)은 언어연령이 4세인 생활연령 4-11세인 자폐성장애 아동 3명을 대상으로 기본 감점을 표현한 얼굴 표정(웃다, 울다, 화나다) 고르기 단계부터 점진적으로 믿음에 근거한 타인의 마음상태 추론하기까지 단계별 마음읽기 중재를 실시한 결과, 모든 아동들이 그림 설명하기에서 마음상태 어휘의 산출 빈도와 유형 수가 모두 증가하였다고 보고하였다. 자폐범주성장애 아동들은 마음읽기에 상대적으로 큰 결함을 가지고 있으나 이러한 선행연구 결과 또한 본 연구의 결과처럼 체계적인 전략의 사용과 반복적인 집중적 훈련을 통하여 이들이 마음상태 어휘에 대한 학습과 발달이 가능함을 보여준다.
본 연구에서 사용한 대화식 책읽기 전략은 선행연구들에서 일반 아동들과 언어발달이 지체된 아동들의 어휘나 문장 및 이야기 산출 능력 향상에 효과가 있다고 보고된 바 있다(In et al., 2013; Kang & Hong, 2016; Whitehurst et al., 1988, 1994; Whitehurst & Lonigan, 1998) 그러나 본 연구는 타인의 마음읽기에 상대적으로 큰 결함을 가지고 있는 자폐범주성 아동들에게 적용하여 마음읽기 관련 마음상태 어휘에 대한 산출효과를 검증했다는 점에서 다른 선행연구들과 차별화된 의미가 있다. 또한 중재, 유지 효과뿐만 아니라 일반화 효과의 가능성도 함께 검증하여 일상 및 임상적 활용에 대한 근거를 제시했다는 점에서도 의의가 있다. 부모나 교사와 같은 성인들이 아동들과 그림책을 함께 보는 활동은 대부분의 아동들이 경험하는 가장 일상적인 활동이며, 아동들이 익숙하지 않은 상황, 사람 또는 사물에 대한 어휘집을 확장시키는 중요한 활동이다(Ard & Beverly, 2004). 자폐범주성 장애아동들에 대한 효과적인 중재 전략은 가능한 자연스러운 상황에서 중재를 실시하여 일반화 능력이 부족한 이들의 단점을 보완하는 것이다(Park & Lee, 2001). 따라서 언어재활 임상현장에서 가장 효과적인 중재활동은 일반화 훈련이 별도로 필요 없는 자연스러운 일상적 활동이라 할 수 있다. 이러한 기능적 중재 활동의 측면에서도 성인과 아동의 대화식 책읽기 중재는 특히 자폐범주성장애 아동들의 마음읽기 관련 마음상태 어휘의 훈련에 매우 효율적인 전략이 될 수 있다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 상황 그림을 활용한 평가 방식으로 인하여 산출 어휘와 유형 수의 범위가 제한적일 수 있고, 둘째, 그림 상황에 대한 이해 정도의 차이가 아동들의 종속변인 산출에 영향을 미칠 수 있으며, 셋째, 중재 이후 유지 평가까지의 기간이 충분히 길지 않았다는 점 그리고 넷째, 일반화 효과의 측정 횟수가 충분하지 않았고, 자발화가 아닌 단어 체크리스트 형식으로 일반화 효과를 측정했다는 점 등이다. 후속 연구로는 연구대상자 수와 연령대의 확대, 마음상태 어휘의 언어적, 상황적 산출 맥락의 다양화 그리고 보다 체계적인 방법을 사용한 일반화 효과 측정에 대한 연구들을 제언한다.
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