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연구방법

문헌 선정

국내 학술 데이터베이스에서의 경우 DBpia 48건, KISS 1건, 총 49건의 논문이 검색되었다. 해외 학술 데이터베이스의 경우 Pubmed에서 405건, Medline에서 279건이 검색되었다. 국문과 영문 논문 총 733건 중 중복 논문이 227건이었다.

본 연구에서 사용한 포함 및 제외 기준은 다음과 같다. 우선 본 연구는 발달성 말더듬(developmental disorder)의 출현율과 발생률을 보고한 연구를 대상으로 하였다. 이에 다른 의사소통장애나 말빠름증, 신경학적 말더듬 등과 같은 기타 비유창성 장애의 출현율과 발생률을 보고한 연구는 제외하였다. 또한 본 연구는 대상자의 말더듬 여부를 이용하여 출현율 혹은 발생률을 보고한 연구는 포함하였으나 비유창성 빈도 등과 같은 비유창성 특성을 측정한 연구는 제외하였다. 더불어 본 연구에서는 연구자가 직접 측정하거나 기존 데이터베이스를 이용하여 말더듬의 출현율과 발생률을 보고한 연구는 포함하였으나 리뷰 연구는 포함하지 않았다. 또한 출현율 및 발생률에 대한 메타 분석을 실시할 수 있는 통계 수치를 보고하고 있는 연구를 포함하였으며 그와 같은 수치를 포함하고 있지 않은 연구는 제외하였다. 마지막으로 일반인을 대상으로 출현율과 발생률을 측정한 연구는 포함하였으며 특정 장애 등을 가지고 있는 집단, 혹은 특정 병원 혹은 치료실 내원자를 대상으로 말더듬는 사람의 비율을 측정한 연구는 제외하였다.

이에 중복 논문을 제외한 506건의 논문 중 리뷰논문 및 기타 형식의 논문(49건), 발달성 말더듬 이외의 다른 장애를 대상으로 하는 논문(199건), 출현율과 발생률 이외의 다른 말더듬 특성 관련 연구(209건), 특정 장애 혹은 집단 연구(8건), 통계 수치 등을 확인할 수 없는 연구(2건), 원문을 찾을 수 없는 연구(2건) 등 총 469건을 제외하였다. 본 연구에서는 또한 같은 데이터베이스라 할지라도 출처 연도 등이 상이하여 대상자가 다른 연구들은 분석에 포함하였으나 같은 대상자를 이용한 중복 연구인 경우에는 대표적인 연구를 선정하였다. 예를 들어 같은 NHIS 데이터베이스를 사용하지만 Zablotsky 등(2019)은 2009-2017년의 자료를, Boyle 등(2011)은 1997-2008년의 자료를 사용하기에 두 연구는 모두 본 연구 분석에 포함하였다. 하지만 Briley와 Ellis (2021)는 2010-2015년의 자료를 사용하는데 이는 Zablotsky 등(2019)과 연도가 겹치기에 제외하였다. 이와 같은 기준에 따라 총 10건의 연구가 제외되었다.

위와 같은 절차에 따라 선별된 27건의 논문을 대상으로 본 연구는 메타 분석을 실시하였다. 이 중 국문 연구는 1건, 영어 연구는 26건이었다(Figure 1).

Figure 1.

Flowchart of study selection for meta-analysis.

출판 편향 및 동질성 검증

출판 편향을 검증하기 위해 Funnel plot을 살펴본 결과, 그 형태가 대칭적이었다(Figure 2). 또한 안전성계수(Fail-safe N)는 1,223,095로 계산되었기에 출판 편향은 없는 것으로 확인되었다(Roshenthal, 1979).

Figure 2.

Funnel plot of standard error.

전체 분석 대상 논문을 대상으로 동질성 검증을 실시한 결과, Q 값은 51,010.640 (df = 26, p<.001), I² 값은 100이었으며, 이는 각 연구의 효과크기가 이질적이었다는 점을 나타낸다(Higgins et al., 2019). 이에 본 연구에서는 무선효과 모형을 사용하여 분석하였다.

또한 연도를 이용하여 누적 분석(cumulative analysis)을 실시한 결과, 2010년대 중반부터 .016 정도로 안정적으로 산출되었다. 민감성 분석 결과, 각 개별 연구를 제외하였을 때 .013-.016으로 나타나 각 개별 연구의 제외가 끼치는 영향은 크지 않은 것으로 나타났다.

연구결과

논문 특성 분석

본 연구에서 분석된 논문의 특성은 다음과 같다(Table 1). 우선 본 연구에서 분석된 총 27건의 연구에서 출현율 총 27건, 발생률 총 8건이 보고되었다. 전술한 바와 같이 하나의 연구에서 방법, 시기 등을 달리하여 보고된 출현율 혹은 발생률은 독립적으로 분석하였으며 총 20건의 연구는 출현율을, 네 건의 연구는 발생률을, 세 건의 연구는 출현율과 발생률을 모두 보고하였다.

Table 1.

Basic information

출현율 연구의 평균 참여자 수는 137,060명(범위: 289-2,113,805명, SD = 429,115)이었다. 연령대는 학령전기 7건, 초등학생 7건, 청소년 4건, 성인 2건, 학령전기-청소년 4건, 학령기-청소년 1건, 전 연령대 2건이었다. 측정 방법의 경우, 부모보고 5건, 자기보고 4건, 교사보고 7건, 선별검사 6건이었으며 복합 총 3건, 기타 총 2건이었다. 복합의 경우 자기보고와 선별검사 1건, 교사보고와 선별검사 2건이었으며, 기타는 모두 의학 정보를 이용한 경우였다. 지역의 경우 아시아-태평양 총 13건, 아프리카 총 1건, 유럽 총 8건, 미국 총 5건이었다.

발생률 연구의 평균 참여자 수는 8,318명(범위: 1,021-33,317명, SD =10,920)이었다. 연령대는 학령전기 2건, 성인 5건, 전 연령대 1건이었다. 측정 방법의 경우, 자기보고 5건, 선별검사 1건, 복합 총 2건이었다. 복합의 경우 자기 보고 혹은 부모보고, 그리고 선별검사였다. 지역의 경우 아시아-태평양 2건, 유럽 6건이었다.

전체 연구 논문 중 총 12건은 기존 데이터베이스를 사용하였으며 나머지 연구는 직접 조사를 실시하였다. 사용한 데이터베이스로는 군 입대 관련 자료 2건(Adacic-Gross et al., 2010; Tsur et al., 2021), 국가 등에서 실시하거나 보관하고 있는 건강 관련 조사 및 자료 9건(Boyle et al., 2011), 타 연구자료 이용 2건(Fagnani, Fibiger, Skytthe, & Hjelmborg, 2011; Unicomb, Kefalianos, Reilly, Cook, & Morgan, 2020) 등이었다. 특히 본 메타연구 분석 대상 연구 중 가장 많은 참여자 수를 보인 Tsur 등(2021)은 이스라엘 군입대 검사자 이백만 명 이상의 자료를 대상으로 하였으며 두 건의 연구는 학령전기 아동의 정기적인 건강 검사 자료 등을 이용하였다(Månsson, 2000; Shimada, Toyomura, Fujii, & Minami, 2018).

메타분석 결과

전반적인 말더듬 출현율

본 연구에서 분석된 전반적 말더듬의 출현율은 Figure 3과 같다. 전반적인 말더듬 출현율은 1,000명당 15명(CI (95%) =1,000명당 8-27명)이었다.

Figure 3.

Meta analysis of overall stuttering prevalence.

참여자 특성에 따른 출현율

참여자의 성, 연령, 지역 등에 따른 말더듬 출현율에 대한메타 분석 결과는 Figures 4-6과 같다.

Figure 4.

Meta analysis result of stuttering prevalence according to gender.

Figure 5.

Meta analysis result of stuttering prevalence according to age groups.

Figure 6.

Meta analysis result of stuttering prevalence according to areas.

우선 성별에 따른 말더듬 출현율은 다음과 같다. 총 19건의 남성 출현율에 대한 보고가 있었으며, 남성의 평균 출현율은 1,000명당 17명(CI (95%) =1,000명당 12-26명)이었다. 또한 여성 출현율에 대한 보고는 총 20건이었으며, 여성의 평균 출현율은 1,000명당 8명(CI (95%) =1,000명당 4-14명)이었다. 이러한 성별에 따른 출현율 차이는 통계적으로 유의하였다(Q(1) = 4.749, p=.029).

연령에 따른 말더듬 출현율은 다음과 같다. 연령대는 크게 학령전기(11건)와 기타 연령대(21건)로 구분하였다. 기타 연령대에는 학령기, 청소년기, 성인기 등을 포함하였다. 우선 학령전기 아동의 말더듬 평균 출현율은 1,000명당 23명(CI (95%) =1,000명당 16-32명)이었다. 기타 연령대의 말더듬 출현율은 1,000명당 12명(CI (95%) = 1,000명당 7-21명)이었다. 이러한 연령대에 따른 출현율 차이는 통계적으로 유의하였다(Q(1) = 3.955, p=.047).

지역은 크게 유럽(8건), 미국(6건), 기타 지역(13건)으로 나누어 분석하였다. 기타 지역에는 아시아, 중동, 호주 및 아프리카를 포함하였다. 우선 유럽 지역 연구의 출현율은 1,000명당 12명(CI (95%) = 1,000명당 3-45명)이었다. 미국 지역 연구의 출현율은 1,000명당 24명(CI (95%) =1,000명 당 19-29명)이었다. 마지막으로 기타 지역 연구의 출현율은 1,000명당 13명(CI (95%) =1,000명당 6-27명)이었다. 이러한 지역에 따른 출현율 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(Q(2) = 3.466, p=.177).

전반적인 말더듬 발생률

본 연구에서 분석된 전반적 말더듬 발생률은 평균 1,000명 당 39명(CI (95%) =1,000명당 27-55명)이었다(Figure 7). 또한 발생률은 출현율과 통계적으로 유의하게 다른 것으로 나타났다(Q(1) = 7.353, p=.007).

Figure 7.

Meta analysis result of stuttering incidence.

또한 성별에 따른 말더듬 발생률은 다음과 같다(Figure 8). 총 네 건의 보고에 기초한 남성의 평균 발생률은 1,000명당 62명(CI (95%) =1,000명당 41-95명)이었다. 총 네 건의 보고에 기초한 여성의 평균 발생률은 1,000명당 42명(CI (95%) =1,000명당 25-68명)이었다. 이러한 성별에 따른 출현율 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(Q(1) =1.495, p=.221).

Figure 8.

Meta analysis result of stuttering incidence according to gender.

논의 및 결론

본 연구에서는 말더듬의 출현율과 발생률에 대한 메타분석을 실시하였고, 이러한 발생 특성이 성, 연령, 지역 등에 따라 차이가 나타나는지 살펴보았다. 이를 위해 국내 연구 논문 1건, 해외 연구 논문 26건, 총 27건의 연구 논문을 대상으로 분석을 실시한 결과, 말더듬의 전반적인 출현율은 1,000명당 약 15명, 즉 약 1.5% 정도였다. 또한 남자가 여자보다, 학령전기 아동이 타 연령대보다 두 배 정도 출현율이 더 높았으나 지역에 따른 차이는 나타나지 않았다. 말더듬의 전반적인 발생률은 1,000명당 약 39명, 즉 약 3.9% 정도였으며, 성별에 따른 차이는 나타나지 않았다. 이러한 결과를 보다 자세히 논의하면 다음과 같다.

본 연구결과, 말더듬 출현율은 약 1.5% 정도로 일반적인 추정치 1%보다는 다소 높은 편이었다. 하지만 이러한 결과를 해석하는 데에는 주의가 필요하다. 전술한 바와 같이 말더듬 출현율 연구는 매우 폭 넓은 결과를 보이고 있는데 대략적으로 1% 혹은 그 이하라고 추정된다(Yairi & Ambrose, 2013). 본 연구에서 분석된 자료의 연령대를 살펴보면 학령전기 연령대가 가장 많았다. 이후에 보다 자세히 논의하겠지만 학령전기 연령대의 말더듬 출현율이 다른 연령대의 출현율보다 높은 편이다. 이에 학령전기를 대상으로 한 연구를 많이 포함하여 분석하였던 본 연구의 말더듬 출현율이 다소 높게 나타난 것으로 사료된다.

또한 말더듬 출현율 조사 방법과 결과는 연구에 따라 매우 큰 차이가 나타난다는 점이 다시 한번 확인되었다. 본 연구에서 분석된 연구들의 말더듬 평가 방법 중 가장 많이 사용된 방법은 교사보고, 부모보고, 자기보고 등과 같이 참여자의 보고를 바탕으로 한 것으로 모두 총 16건이었다. 매우 많은 수의 참여자를 대상으로 하는 출현율 연구이기에 선별검사 등과 같이 직접검사를 이용한 연구보다는 대상자 자신의 보고, 혹은 대상자를 잘 알고 있는 부모 혹은 교사를 대상으로 실시하는 보고 형식의 연구가 많았다. 비록 보고에 기반하지만 그 방식은 또한 다양하게 나타날 수 있는데, 예를 들어 보다 정확한 판단을 위해서 보고자인 교사 등에게 말더듬에 대한 집중적인 교육을 실시하기도 하지만(McKinnon, McLeod, & Reilly, 2007), 말더듬에 대한 정보를 거의 제공하지 않은 경우도 있었다(Boyle et al., 2011). 반면 선별검사, 의학적 평가 등과 같이 “평가”를 포함한 경우 역시 총 11건이었다. 즉 이와 같은 결과는 말더듬 출현율 조사가 비록 많은 수의 참여자를 대상으로 직접적인 평가를 이용하는 연구방법 역시 빈번히 사용된다는 점을 시사한다. 이와 관련하여 본 연구에서 분석된 출현율 중 가장 낮은 출현율은 건강 보험 자료를 이용한 Sommer, Waltersbacher, Schlotmann, Schr öder와 Strzelczyk (2021)가 보고한 약 0.1%이며, 가장 높은 출현율은 초등학생을 대상으로 자기 보고 방식을 이용한 Yun 등(2003)으로 약 13%였다. 이에 추후 연구에서는 조사 방법 등에 따라서 출현율 등이 달리 나타나는지 분석할 수 있을 것이다.

이와 관련하여 공식적인 중앙정부 혹은 지방정부 단위에서 말더듬 관련 평가를 국내에서 시행할 필요성이 제기된다. 본 연구에서 분석된 연구 중 일부 연구는 군 입대 신체 검사(Adacic-Gross et al., 2010), 학령전기 아동의 발달 검사(Shimada et al., 2018) 등에서 수집된 말더듬 출현율을 보고하였다. 이외에도 NHIS (National Health Interview Survey, Boyle et al., 2011) 등과 같이 다양한 종류의 대단위 데이터베이스를 이용한 연구가 있다. 특히 본 연구분석 대상 중 가장 많은 수의 대상자를 분석한 연구가 바로 군 입대 신체 검사 자료 연구로 이백만 명 이상의 자료가 분석되었다(Adacic-Gross et al., 2010). 반면에 본 연구에서 분석된 연구 중 국내 말더듬 출현율 연구는 학령기 아동을 대상으로 하는 연구(Yun et al., 2003), 단 한 편에 불과하였다. 이에 국내에서도 학령전기를 포함하는 다양한 연령대를 대상으로 하는 말더듬 출현율 연구가 더 확대되어 진행될 필요성이 있다. 또한 더 나아가 국가 단위의 건강 조사 혹은 이에 준하는 대규모의 인원을 대상으로 하는 조사에서 말더듬 항목을 추가하는 방안을 논의할 수 있을 것이다. 이러한 대규모 단위의 연구는 전반적인 아동의 발달 모니터링뿐 아니라 다양한 장애 요인 사이의 관계를 조망하는데 도움이 될 것이다.

이전 연구와 마찬가지로 본 연구결과, 남성이 여성보다, 그리고 학령전기 아동이 기타 연령대보다 말더듬 출현율이 더 높게 나타났다. 본 연구에서 분석된 남성의 출현율은 약 1.7%로 여성의 출현율 약 0.8%보다 두 배 정도 높은 편이었다. 우선 이러한 본 연구의 결과는 남성이 여성보다 말더듬 출현율이 더 높다는 일반적인 결과와는 일치한다. 하지만 일반적으로 남성이 여성에 비하여 성인의 경우에는 3-4배, 학령전기의 경우에도 두 배 이상 많이 더듬는다고 알려진 것에 비하면(Guitar, 2014; Manning & DiLollo, 2018) 본 연구의 남녀 성비의 차이는 적은 편이다. 우선 이와 같은 결과는 본 연구에서 남녀 성비 차이를 비교한 연구 중 학령전기를 포함한 연구가 많았기 때문에 나타난 것으로 사료된다. 본 연구에서 분석된 여성의 말더듬 출현율 보고 건수는 총 20건이며, 이 중 9건의 연구가 상대적으로 남녀 비율의 차이가 적을 수 있는 학령전기 아동을 대상으로 하였다. 반면 상대적으로 남녀의 비율의 차이가 클 수 있는 성인만을 대상으로 한 연구는 한 편(Rautakoski, Hannus, Simberg, Sandnabba, & Santtila, 2012)이었다. 이에 추후 연구에서는 연령대에 따라서 남자와 여자의 말더듬 출현율이 차이가 나타나는지 살펴볼 수 있을 것이다. 더불어 일반적으로 말더듬의 평균 발생 시기는 대략적으로 3세 전후이며, 상당수가 말더듬 발생 1년 이내에 자연회복을 보이는 것으로 알려져 있다. 반면 본 연구에서 구분한 학령전기는 1-5세까지이기에 본 연구에서 보고하는 학령전기 말더듬 출현율 약 2.3%를 “피크” 출현율로 보는 것은 적절하지 않을 수 있다.

반면 지역에 따른 말더듬 출현율은 유의한 차이를 보이지 않았는데, 이는 말더듬의 보편적 특성을 나타낸다. 본 연구에서 분석된 연구 중 과반수가 미국과 유럽을 제외한 아시아 및 아프리카 지역에서 실시되었는데, 이러한 결과는 말더듬 출현율 연구가 여러 지역에서 활발하게 이루어지고 있다는 점을 시사한다. 반면 전술한 바와 같이 국내 연구는 한 편에 불과하였다. 이에 국내에서도 말더듬 출현율 등과 같이 말더듬 기본적 특성에 관한 연구가 보다 적극적으로 실시되어야 할 것이다. 또한 본 연구에서는 크게 세 지역으로 나누어 지역에 따른 말더듬 출현율 비교를 위한 메타분석을 실시하였으나, 추후 연구에서는 지역을 보다 세분화하거나 인종 등과 같은 문화적 요인을 고려하여 메타분석을 실시할 수 있을 것이다. 예를 들어 본 연구에서는 아프리카, 중동, 인도, 일본, 호주 등이 모두 다 기타지역으로 구분되었으나 이러한 지역들은 인류학적, 그리고 문화적으로 매우 다를 것으로 예상된다. 이와 관련하여 말더듬에 대한 인식은 지역에 따른 차이가 있는 것으로 제시되었다(Lee, 2023). 이에 자기보고에 기반한 말더듬 출현율 역시 보다 자세히 살펴볼 수 있을 것이다. 서론에서 제시하였듯이 인종, 사회경제적 요인 등이 말더듬 출현에 영향을 끼치는 것으로 보고한 연구도 있으나 본 연구에서는 이와 같은 세부적 특성을 보고한 연구의 수가 적기에 메타분석을 실시하지 못하였다. 이에 추후 연구에서는 이러한 세부적 특성을 고려한 말더듬 출현율을 살펴볼 수 있을 것이다.

본 연구에서 나타난 말더듬 발생률은 약 4% 정도였는데, 이는 일반적으로 추정되는 발생률 5%보다는 다소 낮았다. 전술한 바와 같이 말더듬 출현율 연구는 현재 더듬고 있는 비율을 측정하기에 자기보고 등과 더불어 평가 등을 실시할 수 있으나 발생률 연구는 과거 말더듬 경험을 포함하기에 기본적으로 자기보고에 의존할 수 밖에 없다. 본 연구에서도 일반적으로 성인을 대상으로 말더듬 발생률을 조사하는 경우에는 “아동 시기에 말을 더듬었나요?”와 같은 질문을 통한 자기보고 방식을 사용하였다(Adacic-Gross et al., 2010). 우선 이와 같은 질문은 “현재” 더듬고 있는 사람을 제외한다는 단점이 있다. 비록 말더듬이 학령전기에 시작되기는 하지만 단순히 아동기 말더듬 여부만 확인하는 것이 아니라 현재 말을 더듬는지 여부를 포함하여 말더듬 발생률을 측정하는 것이 보다 바람직할 것이다. 또한 성인을 대상으로 조사한 결과와는 달리 학령전기 아동을 대상으로 조사한 말더듬 발생률은 약 10% 정도로 매우 높은 편이었다(Unicomb et al., 2020). 즉 이처럼 대상 연령대에 따라 말더듬 발생률에서도 차이가 나타나기에 말더듬 출현율 연구와 마찬가지로 말더듬 발생률 연구도 다양한 연령대를 대상으로 실시할 필요가 있을 것이다.

더불어 말더듬 출현율과는 달리 말더듬 발생률은 성별에 따른 차이를 보이지 않았는데, 이는 의외의 결과였다. 본 연구에서 남성 발생률은 대략 6%로 여성의 발생률 4%보다 대략적으로 약 2% 포인트 높은 것으로 나타났다. 하지만 이러한 차이는 통계적으로 유의하지 않았는데, 이는 상대적으로 소수의 연구에 기반하였기 때문인 것으로 추측된다. 본 연구에서는 남성과 여성, 각각 네 건을 대상으로 메타분석을 실시하였다. 이에 추후 연구에서는 보다 많은 수의 발생률 연구를 대상으로 성별에 따른 차이를 분석해볼 수 있을 것이다. 또한 연령에 따른 차이 등을 고려하지 않았기에 후속 연구에서는 이를 고려할 수 있을 것이다.

본 연구의 제한점 및 추후 연구에 대한 제언은 다음과 같다.

우선 본 연구는 일반인들을 대상으로 말더듬 출현율과 발생률을 조사하였으나 후속 연구에서는 특정 장애군에서 나타나는 말더듬 출현율과 발생률을 비교하여 살펴볼 수 있을 것이다. 예를 들어 청각장애가 있는 아동의 말더듬 발생률은 약 17% 정도로 매우 높게 보고되었다(Arenas, Walker, & Oleson, 2017). 본 연구에서는 쌍둥이를 대상으로 하는 연구는 포함하였으나 이외 특정 장애가 있는 집단을 대상으로 하는 연구는 제외하였다. 이에 후속 연구에서는 일반인과 비교, 장애가 있는 집단에서 말더듬이 더 많이 나타나는지를 실증적으로 비교할 수 있을 것이다.

더불어 본 연구에서는 성별, 연령, 지역 등 매우 제한적인 요소에 따라 말더듬 출현율과 발생률이 차이가 나타나는지 살펴보았으나 후속 연구에서는 보다 다양한 요인을 고려해 볼 수 있을 것이다. 전술한 바와 같이 인종, 사회경제적 특성 등과 같은 참여자 특성뿐 아니라 자기보고와 선별검사 등과 같은 연구 방법적인 측면에서의 차이를 살펴볼 수 있을 것이다. 물론 이러한 요인들에 대한 기존 연구가 부족한 경우에는 메타분석을 실시하는 것이 어려울 수 있을 것이다. 이에 이러한 요인들에 대한 실증적인 연구 역시 고려해볼 수 있을 것이다. 더불어 본 연구에서는 성별에 따른 출현율과 발생률의 차이를 살펴보기는 하였으나 이에 중요한 영향을 미치는 성별과 연령의 상호작용을 고려하지는 못하였다. 이는 일부 연구의 경우 특정 연령대가 아닌 여러 연령대를 포함하였기에 그러하였다. 예를 들어 Al-Jawadi와 Abdul-Rhman (2007)은 학령전기부터 15세까지를 대상으로 하였다. 이에 전술한 바와 같이 추후 연구에서는 각 연령대에 따른 성별의 차이 등을 살펴보고 자연회복 등과 관련지어서 논의할 수도 있을 것으로 사료된다.

본 연구에서는 총 27건의 연구 논문을 대상으로 하여 말더듬 출현율과 발생률에 대한 메타 분석을 실시하였다. 연구결과, 일반적으로 알려져 있는 출현율보다는 다소 높은 출현율과 다소 낮은 발생률이 확인되었다. 특히 성별과 연령에 따른 출현율의 차이 역시 적은 편으로 나타났다. 이러한 연구결과는 분석 대상의 특성에 따른 것일 수 있기에 추후 연구에서는 보다 더 다양한 요인을 고려한 실험 연구 등이 필요할 것이다. 더불어 말더듬 출현율의 지역에 따른 차이가 확인되지는 않았다. 그럼에도 불구하고 여러 지역에서 이와 관련된 연구가 진행되었기에 국내에서도 이와 관련된 연구의 활성화가 필요할 것이다.

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