말더듬 집단과 일반 집단의 연령별 의사소통태도에 대한 메타분석연구
초록
배경 및 목적
본 연구는 메타분석을 사용하여 말더듬 집단의 의사소통태도를 일반 집단과 비교하고, 학령전기, 학령기, 성인의 연령별 의사소통태도의 효과크기를 통해 변화양상을 알아보고자 하였다.
방법
국내·외 데이터베이스를 사용하여 2000년부터 2022년 6월까지 말더듬 집단과 일반 집단의 의사소통태도 점수를 비교한 문헌을 2차에 걸쳐 검색하였다. 연구 선정 기준에 충족하는 총 15편의 문헌으로부터 16개의 자료를 추출하여 전체효과크기와 조절효과분석을 위해 메타분석을 실시하였다.
결과
집단 간 의사소통태도 점수의 전체효과크기를 비교한 결과, 큰 효과크기(g = 2.507)를 보였고, 유의한 차이가 있었다. 연령에 따른 집단 간 의사소통태도 점수를 메타 ANOVA로 분석한 결과, 세 연령 간 효과크기에 유의한 차이가 있었다(χ =13.53, p < .01). 이에 사후검정을 실시하였고, 학령전기와 학령기 연령 간 효과크기 차이는 유의하지 않았다(χ = .72, p = .40). 학령기와 성인 연령 간 큰 효과크기를 보였고, 통계적으로 유의하였다(χ = 5.95, p < .05). 학령전기와 성인 연령 간 매우 큰 효과크기를 보였고, 통계적으로 유의하였다(χ =13.52, p < .01).
논의 및 결론
연구 결과, 모든 연령대에서 말더듬 집단은 일반 집단보다 부정적인 의사소통태도를 보였으며, 특히 성인시기는 다른 두 연령대(학령전기, 학령기)와 비교하였을 때 더 크게 부정적이었다. 이에 말더듬 치료 시, 외현적 행동뿐만 아니라, 연령에 맞는 의사소통태도를 다루는 활동의 제공이 필요하다.
Keywords: 말더듬, 의사소통태도, 메타분석
Abstract
Objectives
The present study aimed to compare the communicative attitudes of stuttering groups with the general population using a meta-analysis and to examine the patterns of change in communicative attitudes across different age groups: pre-school, school-age, and adults.
Methods
The author conducted a meta-analysis to compare communication attitude scores between people who stutter (PWS) and people who do not stutter (PWNS) from 2000 to June 2022 using domestic and foreign databases. 15 articles meeting the selection criteria were included, with 16 data points extracted. The study aimed to determine the overall effect size of communication attitude scores between groups and to analyze age as a moderator.
Results
The overall effect size of the communication attitude scores between the two groups showed a large effect size (g = 2.507) and was statistically significant. Meta ANOVA analysis of group communication attitude scores by age category showed that there was a significant difference in effect size between the three age categories (χ<sup>2</sup> = 13.53, p < .01). Post-hoc analysis was performed, and there was no significant difference in effect size between the pre-school and school-age groups (χ<sup>2</sup> = 0.72, p = .40). A large effect size and a statistically significant difference were observed between the school-age and adult groups (χ<sup>2</sup> = 5.95, p < .05), and a very large effect size and a statistically significant difference were observed between the pre-school and adult groups (χ<sup>2</sup>=13.52, p < .01).
Conclusion
The research findings indicate that individuals who stutter exhibited more negative communicative attitudes compared to the non-stuttering group across all age groups. Particularly during adulthood, the negative communicative attitudes were more pronounced when compared to the other two age groups (pre-school and school-age). Therefore, when providing treatment for stuttering, it is important to not only focus on external behaviors but also incorporate activities that address age-appropriate communicative attitudes.
Keywords: Stuttering, Communication attitude, Meta-analysis
많은 말더듬 임상가와 이론가들은 다차원적 장애(multi-dimensional disorder)인 말더듬에 대한 평가와 치료를 할 때, 외현적인 말더듬 행동뿐만 아니라, 말더듬는 사람이 갖고 있는 자신의 말에 대한 태도, 즉 의사소통태도(communication attitude)와 감정 및 대처 반응 등과 같은 내재적인 요소가 포함되어야 함을 오랜 동안 지속적으로 주장해 왔다( Andrews & Cutler, 1974; Bernardini, Vanrycheghem, Brutten, Cocco, & Zmarich, 2009; Bloodstein, 1993; Boberg, 1981; Conture, 2001; Cooper, 1979; Erickson, 1969; Gregory, 2003; Guitar, 1976; Manning, 2010; Perkins, 1990; Peters & Guitar, 1991; Ryan, 1981; Starkweather, Gottwald, & Halfond, 1990; Williams, 1979). 선행연구에 의하면, 말더듬는 사람들의 의사소통 태도는 유창성을 지속적으로 유지하는데 중요한 역할을 하며( Guitar, 1976; Peters & Guitar, 1991), 부정적인 의사소통태도는 말더듬의 재발 가능성을 높일 수 있다( Andrews & Cutler, 1974). 말더듬는 사람이 본인의 말에 대한 긍정적인 믿음을 갖게 되면 장기적인 측면에서 말더듬 치료효과에 도움을 주기 때문에( Guitar, 1976; Guitar & Bass, 1978), 말더듬는 사람들의 의사소통태도 개선이 치료에 중요한 항목으로 강조되었다( Boberg, 1981; Cooper, 1979; Perkins, 1979; Ryan, 1974, 1979). 이러한 맥락에서 말더듬는 사람들의 의사소통태도를 측정하는 여러 척도들이 개발됨으로서, 현재 말더듬을 좀 더 포괄적으로 이해하게 되었다( Brutten & Vanryckeghem, 2007; Yaruss & Quesal, 2006). 말더듬는 사람의 의사소통태도를 측정하는 초기 평가도구로서 Ammous와 Johnson (1944)에 의해 개발된 아이오와 의사소통태도 검사(Iowa scale of attitudes towards stuttering)가 있다. Erickson은 1969년 성인을 대상으로 전반적인 의사소통태도를 측정하기 위해 Erickson-39를 개발하였고, Andrews와 Cutler (1974)는 24문항의 수정된 Erickson의 의사소통태도 검사(S-24)로 개발하였다. 이 검사는 많은 임상연구에 사용해온 척도로 청소년과 성인을 대상으로 예/아니오로 응답한다. 신뢰도와 타당도에 관해 특별한 제시는 없으나, 24문항으로 수정 시 신뢰도와 타당도가 떨어지는 문항은 제외하였다.
Brutten과 Dunham (1989)은 학령기 아동 대상의 의사소통태도 검사(Communication Attitude Test, CAT)를 개발하였다. 이후, Vanryckeghem과 동료들에 의해 학령전기 아동 및 유치원 대상의 의사소통태도 검사인 KiddyCAT ( Vanryckeghem & Brutten, 2007; Vanryckeghem, Brutten, & Hernandez, 2005)과, 성인들의 의사소통태도를 평가하기 위한 BigCAT ( Vanrykeghem & Brutten, 2011)이 개발되었다. 이 검사들은 말더듬 대상자의 자기 보고식 설문지로써, 본인의 의사소통을 설명하는 항목 목록에 KiddyCAT은 예/아니오로, CAT은 참/거짓으로 응답한다. BigCAT은 의사소통과 관련된 생각(예: 내 말은 대부분의 사람들만큼 편하다)에 대해 0점과 1점을 부여하여 점수를 준다. 이 검사들은 특정 연령대의 의사소통태도 연구를 위해 사용되었고, 모두 좋은 신뢰도와 타당도를 보여주었다( Brutten & Vanryckeghem, 2007; Vanryckeghem & Brutten, 2007, 2011).
학령기 아동 대상의 말더듬 경험에 대한 전반적인 평가(Overall Assessment of the Speaker’s Experience of Stuttering for School-Age children, OASES-S; Yaruss & Quesal, 2010)와 청소년기 대상의 말더듬 경험에 대한 전반적인 평가(Overall Assessment of the Speaker’s Experience of Stuttering for adolescents, OASES-T; Yaruss & Quesal, 2010)와 전반적 말더듬 경험 평가(Overall Assessment of the Speaker’s Experience of Stuttering, OASES; Yaruss & Quesal, 2006)는 말더듬는 개인의 관점에서 말더듬의 전체 경험을 측정하도록 설계되었다. 이 평가의 두 번째 섹션(S2)은 말더듬에 대한 정서적, 행동적, 인지적 반응에 대해 개인에게 질문하여 의사소통태도를 측정한다. 각 문항을 Likert 척도를 사용하여 1-5점으로 평정한다. 세 연령에 맞게 설계된 OASES 모두 좋은 신뢰도와 타당도를 보여주었다( Yaruss & Quesal, 2006, 2010). 위의 의사소통태도 검사 도구들을 사용하여 말더듬 집단과 일반 집단을 대상으로 많은 연구가 이루어졌다. Vanryckeghem과 Brutten (2011, 2012)의 연구에서는 말더듬 성인 집단과 일반 성인 집단을 대상으로 BigCAT을 실시한 결과, 말더듬는 성인의 의사소통태도가 일반 성인의 태도보다 유의미하게 부정적인 것으로 나타났다. 또한, Watson (1988)은 말더듬 성인들의 의사소통에 대한 자기평가 점수가 일반 성인에 비해 낮다는 것을 보여주었다. 학령기 말더듬 아동과 정상 아동을 대상으로 CAT을 실시한 여러 연구결과 말더듬 아동이 유의미하게 말에 대한 부정적 감정이 높은 것으로 나타났다( Brutten & Dunham, 1989; Ezrati & Levin, 2002). 학령전기 말더듬 아동 집단과 일반 아동 집단 간 의사소통태도에 대해 살펴본 Lee, Sim과 Lee (2013)의 연구에서는, 일반 아동들보다 말더듬 아동들이 유의미하게 더 부정적인 점수를 보였다. 하지만 일부 연구들은 말더듬과 일반 집단 사이에 취학 전 기간 동안( Abbiati, Guitar, & Hutchins, 2013) 또는 초등학교 기간 동안( Devore, Nandur, & Manning, 1984) 연령에 따른 큰 차이가 없음을 보여주었다. 말더듬 대상자들의 연령에 따른 의사소통태도에 대한 다양한 연구결과를 통합적으로 이해하기 위해서 체계적이고 계량적인 분석 방법을 사용한 연구가 도움이 될 수 있는데, 이와 관련하여 메타분석(meta-analysis)은 동일한 주제의 많은 연구로부터 추출된 계량적 연구결과들을 통합· 분석하여 결과를 제공할 수 있다( Littell, Corcoran, & Rillai, 2008). 국내외 언어병리학의 말더듬 분야에서 메타분석을 활용하여 다양한 연구가 이루어졌다. 국외에서 말더듬 치료효과에 대한 다양한 메타연구를 통해 말더듬 치료가 효과적임을 보여주었고( Herder, Howard, Nye, & Vanryckeghem, 2006; Nye et al., 2013; Andrews, Guitar & Howie, 1980), Singer, Hessling, Kelly, Singer와 Jones (2020)은 말더듬을 유지시키는 특성에 대하여 메타연구를 실시하였다, Craig와 Tran (2014)은 성인 말더듬 대상자를 대상으로 특성 불안과 사회불안에 대한 메타연구를 실시하여 말더듬 대상자가 일반 집단보다 불안도가 높음을 확인하였다. 국내에서 Lee (2014)는 단일대상 연구방법을 사용한 연구를 대상으로 메타분석을 실시하여, 다양한 말더듬 치료가 전체적으로 효과적임을 증명하였다. 최근 국외에서 말더듬 대상자의 의사소통태도에 대한 메타연구가 이루어졌다. Guttormsen, Kefalianos와 Næss (2015)는 미발행 논문을 포함하여 총 17개의 논문에서 평균 47.44-164.52개월의 말더듬 아동과 일반 아동을 대상으로 집단 간 의사소통태도에 대한 메타연구를 수행하였다. 연구결과, 말더듬 아동 집단과 일반 아동 집단의 의사소통태도에 대한 효과크기에 유의미한 차이가 있었다. 또한, 연령에 따른 두 집단 간 개별연구의 효과크기를 비교하였을 때, 나이가 많은 아동 집단이 나이가 어린 아동 집단보다 집단 간 효과크기가 더 큼을 확인하였다. 이에 본 연구에서는 학령전기부터 성인에 이르기까지 전 연령대의 말더듬 집단과 일반 집단의 의사소통태도를 비교한 연구결과를 통합하는 메타분석을 실시하였다. 또한, 연령(학령전기, 학령기, 성인)을 조절 변수로 조절효과분석을 통해 연령에 따른 집단 간 효과 크기를 비교하여, 말더듬 대상자의 의사소통태도의 변화 양상을 확인하였다. 이는 임상에서 말더듬 대상자에게 각 연령에 적합한 합리적인 치료방법을 제시할 수 있는 근거기반의 능력을 갖출 수 있을 것이다.
본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.
첫째, 말더듬 집단과 일반 집단 간 의사소통태도의 전체효과크기를 산출하고 그 통계적 유의성을 검정한다.
둘째, 산출된 전체효과크기가 서로 이질적이라면, 그 이질성을 설명하기 위해 연령에 따른 조절효과분석을 실시한다.
연구방법
문헌검색
본 연구의 문헌 선정을 위하여 두 차례에 걸쳐 검색이 이루어졌다. 1차로 2022년 6월에 국외 데이터베이스 검색을 통해 관련 문헌을 수집하였다. PubMed, Scopus, ERIC (ProQuest)의 총 3개의 데이터베이스를 사용하였고, 검색어는 (stutter* OR stammer*) AND (attitude OR perception) AND (KiddyCAT OR CAT OR OASES OR A-19 OR S-24)을 활용하였다. 문헌검색 조건은 1) 2000년부터 2022년 사이에, 2) 영어와 한국어로, 3) 학술지에 게재된, 4) peer reviewed 문헌으로 제한하였다. 2차로 2023년 5월에 국내 문헌검색을 위해 DBpia, RISS 2개의 데이터베이스에서 (말더듬 and 의사소통태도)를 주제어로 검색하여 국내 문헌을 추가하였다. 선정 시 한국연구재단에 등재된 학술지에 게재된 1), 2), 4)번의 동일한 조건으로 제한하였다.
문헌의 선정기준
문헌검색을 통해 국외 데이터베이스 ERICProQuest에서 11편, Pubmed에서 34편, Scopus에서 601편, 국내 데이터베이스 DBpia에서 47편, RISS에서 36편으로 총 729편의 문헌이 검색되었다. 이 중 중복된 문헌 76편을 제외한 653편에서 포함 및 제외 기준을 적용하여 제목과 초록 리뷰를 통해 598편을 제외하였다. 남은 55개의 문헌 중 전문 확인을 통해 최종 15편을 분석 대상 문헌으로 선정하였다. 문헌 선정 과정에서 포함 및 제외 기준은 다음과 같다. 1) 말더듬 집단과 일반 집단을 대상으로 집단 간 비교연구를 실시한 문헌만 포함하였고, 질적논문, 메타연구, 문헌고찰, 비교집단이 없는 실험 연구 문헌은 제외하였다. 2) 연구과제는 의사소통태도를 수치화 할 수 있는 과제로 제한, 여러 나라에서 번역된 표준화되어 사용하는 BigCAT, KiddyCAT, CAT, OASES, A-19, S-24로 측정한 문헌만 포함하였고, 이 중 OASES의 경우 과제 중 의사소통태도와 관련된 두번째 섹션 점수가 제시된 문헌만 포함하였고, 다른 특성을 측정한 과제를 사용한 문헌은 제외하였다. 3) 연구결과에 집단 간 의사소통태도의 기술통계 수치가 작성된 문헌만 포함하였으며, 결과 수치가 불충분한 문헌은 제외하였다. 문헌 선정 기준은 Table 1, 선정 과정의 순서도는 Figure 1에 제시하였다.
코딩 및 통계분석
본 연구에서 선정된 15편의 문헌에서 연구자, 출판년도, 사용한 과제종류, 국가, 집단별 의사소통태도 점수의 통계적 수치(평균, 표준편차, 표본크기)와 연령을 성인, 학령기, 학령전기 아동으로 분류하여 코딩하였다. 집단 간, 연령별 의사소통태도의 효과크기를 분석하기 위해 통계 프로그램인 R version 4.1.3을 사용하였다. 통계 값은 평균과 표준편차 수치를 사용하였다. 대상자의 연령과 집단에 따른 의사소통태도가 상이하여, 랜덤효과모델(random effect model)을 사용하여 평균효과크기를 계산하였다. Hedges’ g값으로 전체효과크기를 산출하였고, 효과크기의 통계적 이질성(heterogeneity)을 평가하였다. 그 후, 효과크기의 이질성에 대한 추가적인 설명을 위해 메타 ANOVA를 활용하여 연령별(학령전기, 학령기, 성인) 조절효과분석을 실시하였고, 연령에 따른 집단 간 사후검정을 실시하였다. 마지막으로 전체 연구결과의 타당성을 위해 메타분석에 포함된 문헌의 연구가 모든 수행된 연구의 결과를 대표하는지 확인하기 위해 출간오류 분석을 실시하여 연구결과의 타당성을 검증하였다. Funnel plot을 통해 메타분석에 포함된 문헌 연구들의 표본 크기와 효과크기의 관계를 시각적으로 제시하였고, funnel plot의 비대칭에 대한 통계적 분석으로 Egger의 회귀분석 검증을 실시하였다. 오류에 대한 조정을 위해 trim-and-fill 분석을 통해 오류가 결과에 미치는 영향을 확인한 후, 전체 결과의 오류를 분석하기 위해 표본크기에 따른 누적메타분석과 민감성 분석을 실시하여 도출된 분석 결과가 일관성을 보이는지 검증하였다( Hwang, 2020).
연구의 질적 평가
본 연구에 포함된 문헌들의 질적 평가를 위해 Gersten 등(2005)의 집단 실험 및 준실험 연구의 필수적인 질 지표(Essential Quality Indicators)를 사용하여 3점 척도(1점: 부적절, 2점: 불명확, 3점: 적절)로 제시된 항목을 측정하였다. 측정 항목은 총 5가지로 다음과 같다. 1) 연구문제와 가설항목에서는 연구질문이 목적에 적합하고 명확하게 제시되었는지, 비교 그룹의 개입방법에 대한 타당한 논증이 제시되었는지 평가한다. 2) 연구 대상자 항목에서는 무작위 할당이 사용되었는지, 연구 특성에 적합한 참여자인지 식별을 위한 충분한 정보를 제공했는지 평가한다. 3) 중재 구현 및 비교 조건의 설명 항목에서는 집단 간 비교할 특성을 위해 제공되는 과제가 잘 설명되었는지 평가한다. 4) 결과측정 항목에서는 연구에서 측정한 항목과 일반화된 측정 항목 간 적절한 균형을 위해 다양한 측정 항목이 사용되었는지, 또 결과 측정의 신뢰도에 대한 증거가 제공되었는지 평가한다. 5) 데이터 분석에 대한 품질 지표 항목에서는 데이터 분석 기술이 적절하고 연구질문 및 가설과 연관이 있는지 평가하고, 통계 기술이 고려된다. 15개 문헌 중 1) 연구문제와 가설항목은 모두 적절하였고, 2) 연구 대상자 항목은 Vanryckeghem 등(2005)의 경우 말더듬 정도의 측정에 대한 설명이 불명확하였고, Ko와 Kwon (2010)과 Lee 등(2013)의 경우 대상자의 성별에 대한 구체적인 정보가 제공되지 않았다. 3) 과제에 대한 설명은 모두 적절하였고, 4) 결과 기술과 신뢰도 제공항목은 Ko (2011), Vanryckeghem과 Brutten (2012), Valinejad, Yadegary와 Vanryckeghem (2020), Bernardini 등(2009), Kawai, Healey, Nagasawa와 Vanryckeghem (2012), Vanryckeghem 등(2005)의 6개 문헌에서 신뢰도가 제공되지 않았고, 9개는 적절하였다. 5) 데이터 분석 기술과 연구질문 및 가설의 연관성 항목은 모두 적절하였다. 총 15개의 문헌 중 9개의 문헌은 평균 3점, 6개의 문헌은 2.6-2.8점으로 평가되어 문헌의 질적 수준이 적절한 것으로 평가되었다.
연구결과
연구대상
본 연구에서 최종 선정한 15편의 문헌에 참가한 총 3,016명의 대상자 중 말더듬 집단 대상자는 1,327명, 일반 집단 대상자는 1,689명이었다. 학령전기, 학령기, 성인 그룹으로 분류하여 대상자 수, 연령대와 남녀 구성을 살펴보면, 학령전기 그룹은 말더듬 집단 203명, 3세 9개월-5세 11개월, 남성 101명, 여성 42명, 성별이 기재되지 않은 60명으로 구성되었고, 일반 집단 251명, 4세 1개월-4세 6개월, 남성 98명, 여성 93명, 성별이 기재되지 않은 60명으로 구성되었고, 학령기 그룹은 말더듬 집단 330명, 9세-10세 1개월, 남성 250명, 여성 80명, 일반 집단 279명, 8세 10개월-10세, 남성 173명, 여성 106명으로 구성되었고, 성인 그룹은 말더듬 집단 794명, 18세-61세, 남성 543명, 여성 169명, 성별에 대한 응답 없음 및 기재되지 않음이 82명으로 구성되었고, 일반 집단 1,159명, 17세-70세, 남성 608명, 여성 478명, 성별이 기재되지 않은 73명으로 구성되었다. 연구를 실시한 국가는 미국 6편, 폴란드 1편, 이란 1편, 이탈리아 1편, 네덜란드 1편, 인도 1편, 일본 1편, 한국 4편으로 다양한 문화권에 거주하는 대상자들에 대한 연구를 분석하였다. 연령별 대상자들의 연령대 및 대상자 수, 남녀 구성에 대한 정보는 Table 2에 제시하였다.
연구과제
의사소통태도를 살펴보기 위한 과제로 성인은 BigCAT, S-24, 학령기는 CAT과 OASES-S의 두 번째 섹션, 학령전기 아동은 KiddyCAT의 점수가 제시된 문헌을 선정하였다. 최종 선정한 문헌은 15편이지만, 분석에 포함된 문헌의 총 수는 16개이다. 15편의 문헌 중 Vanryckeghem과 Brutten (2012)의 문헌에서 2개의 과제(BigCAT, S-24)를 분석에 포함하였고, 연구 대상자 수는 중복하여 계산하지 않았다. 메타분석에 포함한 문헌 목록과 구체적인 정보는 Table 3에 제시하였다.
메타분석 결과
전체효과크기
말더듬 집단과 일반 집단의 의사소통태도 점수를 비교한 결과, g = 2.544, p<.0001, 95% 신뢰구간[1.659, 3.429]으로 집단 간 의사소통태도의 효과크기가 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. Cohen (1988)은 효과크기가 .39 이하인 경우 작은 크기, .40 이상 -.79 이하는 중간 크기, .80 이상인 경우 큰 크기로 구분하였다. 이를 고려하였을 때, 두 집단 간 매우 큰 효과크기를 보였다. 전체효과크기에 대한 메타분석 결과는 Table 4와 Figure 2에 제시하였다. 전체효과크기의 동질성 검증 결과, Q = 944.32 ( df =15, p<.0001)로 나타나, Q- df > 0으로 추정하고자 하는 모집단의 효과크기는 다르다고 할 수 있다. 이에 효과크기의 이질성을 파악하기 위해 총 분산에 대한 실제분산의 비율( I2)을 구했을 때, I2 = 98.4% (95% 신뢰구간[1.659 to 3.429])로 나타났다. 일반적으로 I2이 50%이상이고 Q값의 유의확률이 .10보다 작은 경우 이질성이 상당하다고(substantial) 판단하는데( Higgins & Green, 2011), I2 = 98.4% ( p<.0001)로 나타나 효과크기가 큰 크기의 이질성을 갖는 것으로 나타났다.
연령별 조절효과분석
전체효과크기의 이질성에 대한 추가적인 설명을 위해, 연령을 조절변수로 조절효과분석을 실시하여 연령에 따른 두 집단 간 의사소통태도의 효과크기 차이를 직접적으로 검증하고, 조절변수의 영향력을 검증하였다. 조절변수인 연령을 학령전기, 학령기, 성인의 범주형 변수로 구성하여 메타 ANOVA로 효과크기의 차이 및 이질성에 대한 원인을 탐색하였다. 결과는 Table 5와 Figure 3에 제시하였다. 집단 간 연령별 랜덤효과모형 효과크기를 살펴본 결과, 세 연령 중 성인에서 말더듬 집단과 일반 집단 간 큰 효과크기가 나타났고, 통계적으로 유의하였다(g = 3.543, p<.01, 95% 신뢰구간[2.385 to 4.702]). 학령기에서 말더듬 집단과 일반 집단의 효과크기를 분석한 결과 g =1.577, p<.01, 95% 신뢰구간[.504 to 2.651]으로 큰 효과 크기가 나타났고, 통계적으로 유의하였다. 학령전기에서 말더듬 집단과 일반 집단의 효과크기를 분석한 결과 g =1.031, p<.01, 95% 신뢰구간[.360 to 1.703]으로 큰 효과크기가 나타났고, 통계적으로 유의하였다. 연령 간 효과크기 차이는 통계적으로 유의하게 다른 것으로 나타났다(χ2 =13.53, p<.01).
연령별 비교분석을 통해 사후검정을 실시한 결과, 학령기와 성인 간( χ2 = 5.95, df =1, p<.05)과, 학령전기와 성인 간( χ2 =13.52, df =1, p<.01)은 효과크기 차이가 통계적으로 유의함을 확인할 수 있었다. 학령전기와 학령기 간( χ2 = 0.72, df =1, p= .40) 효과크기 차이는 통계적으로 유의하지 않았다( Figures 4- 6).
출간오류 분석
메타분석에 포함된 문헌들의 연구결과가 관련된 연구들을 대표하기에 문제가 없는지 타당성 검증을 위해 출간오류 분석을 실시하였다( Hwang, 2016). 출간오류의 존재에 대한 확인을 위해 Figure 7의 funnel plot으로 비대칭성을 시각적으로 확인한 결과. 비대칭(asymmetry)의 모습을 보여 출간오류의 가능성이 나타났다. 이에 비대칭에 대한 통계적 유의성을 분석하기 위해 Egger의 회귀분석을 실시하였다. 분석 결과, bias가 통계적으로 유의하였다( t = 2.77, df =14, p= .0151). 즉, 본 연구에 포함된 연구들에 대한 출판편향은 통계적으로 유의하였다. 오류가 연구결과에 미치는 영향을 파악하기 위해, trim-and-fill을 이용하여 오류에 대한 조정을 실시한 결과, 추가되는 연구가 5개이며, 조정 후 효과크기가 g =1.460, p<.01, 95% 신뢰구간[.354 to 2.565]으로 조정 전( g = 2.543, p<.01, 95% 신뢰구간[.504 to 2.651])과 비교하였을 때, 효과크기가 1.083만큼의 차이가 났으나, 전체 효과크기가 여전히 통계적으로 유의한 것으로 나타났다.
민감성 분석
민감성 분석은 서로 다른 조건하에서 도출된 분석 결과가 일관성을 보이는지 검증하는 방법으로, 기준에 따라 어떤 특정한 연구가 누락하게 되면 전체적인 결론이 크게 달라지는지 검토할 수 있다. 민감성 분석 결과는 Figure 8에 제시하였고, 각 연구를 제외하였을 때의 평균효과크기를 보여준다. Figure 8에서 보는 것처럼, Go (2011)를 제외하면 평균효과크기가 2.279로 변화되며 이질성을 나타내는 I2는 98.3%가 되고, Vanryckeghem과 Brutten (2011)을 제외하면, 평균효과크기가 1.853으로 변화되며 I2는 98.1%가 되고, Veerabhadrappa, Krishnakuar, Vanryckeghem과 Maruthy (2021)를 제외하면, 평균효과크기가 1.817으로 변화되며 I2는 98.1%가 되어 전체 효과크기 1.984와 다소 차이가 있으나(.167-0.295), 매우 큰 효과 크기를 보이는 것은 동일하였다. 전체 연구 간의 I2는 98.4%로 위의 세 논문을 제외하였을 때의 이질성과 큰 차이가 없음을 알 수 있다. 그 외의 연구들은 각각 제외하였을 때 전체 효과크기와 상대적으로 크게 다르지 않음을 알 수 있다. 민감성 결과에 대한 baujat plot으로 결과를 살펴봤을 때, Figure 9에서 나타난 것처럼, Go (2011)가 전체 효과크기에 가장 큰 영향력을 미치는 연구이며, Veerabhadrappa 등(2021) 그리고 Vanryckeghem과 Brutten (2011)은 전체 이질성에 가장 큰 영향을 주고 있음을 알 수 있다.
논의 및 결론
본 연구는 말더듬 집단과 일반 집단을 대상으로 각 연령별 의사소통태도를 비교한 연구결과를 통합한 결과를 제시하기 위하여 메타분석을 수행하였다. 2000년부터 2022년까지 학술지에 게재된 문헌 가운데 선정기준에 따라 15개의 문헌으로부터 총 16개의 자료를 추출하여 결과를 분석하였다. 말더듬 집단과 일반 집단 간 의사소통태도에 차이가 있는지, 집단 간 의사소통태도가 연령(학령전기, 학령기, 성인)에 따라 차이를 보이는지, 전체효과크기와 조절효과크기를 통해 알아보았다. 연구의 분석 결과는 다음과 같다.
집단 간 의사소통태도의 차이
집단 간 의사소통태도에 대한 전체효과크기가 매우 큰 것으로 나타났고, 통계적으로 유의하였다. 이는 말더듬 집단의 의사소통태도가 일반 집단에 비해 크게 부정적임을 보여준 여러 연구결과와 일치하였다( Brutten & Dunham, 1989; Ezrati & Levin, 2002; Guttormsen et al., 2015; Vanryckeghem & Brutten, 2007; Vanryckeghem et al., 2005). 말더듬는 사람들이 말하는 상황에서 정서적으로 부정적인 경험을 하며, 그 결과 의사소통에 대한 불안, 공포 및 좌절 등의 정서적 반응을 보임을 선행연구에서도 언급하였다( Conture, 2001). 따라서 말더듬 집단의 평가와 치료 시 외현적인 특성뿐만 아니라 감정과 태도를 다루는 것이 중요함을 다시 한 번 강조할 수 있다( Guitar, 1998).
연령에 따른 의사소통태도의 차이
전체효과크기의 이질성을 설명하기 위해, 연령을 조절변인으로 조절효과분석을 실시한 결과, 집단 간 차이가 유의하였고, 사후검정을 통해 세 연령 간 효과크기에 차이가 있는지 확인하였을 때, 학령전기와 성인, 학령기와 성인에서 유의하게 매우 큰 효과크기가 있음을 확인하였다. 학령전기와 학령기의 효과크기는 유의하지 않았다. 학령전기와 성인 간 효과크기에서 상대적으로 가장 큰 차이를 보였다. 연령에 따른 의사소통태도에 대한 연구들의 결과를 종합하였을 때, 학령전기나 학령기 아동과 비교하여 성인 시기의 의사소통태도는 더 부정적으로 변하며, 말더듬 집단의 연령이 높아짐에 따라 부정적인 의사소통태도가 증가한다는 것을 보여주는 결과를 제공하였다. 이 결과는 말더듬 집단의 연령과 의사소통태도 사이의 관계를 조사한 선행연구의 결과와 일치하며, 학령전기나 학령기 아동과 같이 또래나 학교 등의 상대적으로 제한적인 사회생활을 할 때와 비교하였을 때, 성인 시기의 의사소통태도가 더 부정적으로 변하며 이전 연령대와 비교하여 그 차이가 더 두드러질 수 있다는 점을 보여준다( Clark, Conture, Frankel, & Walden, 2012; Kawai et al., 2012; Vanryckeghem & Brutten, 1997; Vanryckeghem, Hylebos, Brutten, & Peleman, 2001). 1) 집단 간 학령전기 연령의 효과크기 분석 결과, 집단 간 큰 효과 크기가 나타났고 통계적으로 유의하였으나, 세 연령 중 상대적으로 효과크기가 가장 작았다. Guttormsen 등(2015)의 선행연구에서는 48-164.52개월의 말더듬 아동과 일반 아동을 대상으로 집단 간 큰 효과크기가 유의하게 확인되었고, 연령을 조절변수로 메타회귀분석을 실시하였을 때 집단 간 학령전기와 학령기 아동 연령에서 유의한 차이를 보였다. 선행연구와 다르게 본 연구에서는 학령전기와 학령기 간 의사소통태도의 효과크기의 차이가 유의하지 않았다. 이는 선행연구와 본 연구의 조절변수의 분석 조건 차이와 학령기 아동의 최고 연령 차이(선행연구 164.28개월, 본 연구 120개월)에서 찾을 수 있다. 선행연구에서는 48개월의 학령전기부터 164.28개월의 학령기 아동까지의 연령을 연속형 변수로 메타회귀분석을 통하여 집단 간 효과크기를 분석하였으나, 본 연구에서는 미취학 아동은 3;9-4;4 (4;1-4;6), 학령기 아동은 9;0-10;1 (8;10-10;0)로 연령을 범주화하여 메타 ANOVA로 분석하였기에 나온 차이라 여겨진다. 지금까지 학령전기 말더듬 아동의 의사소통태도에 대한 여러 연구에서 다양한 논의가 있었다( Abbiati et al., 2013; Clark et al., 2012). 말더듬이 시작하는 단계인 학령전기 아동들의 경우 다른 아이들과 비교할 수 있다고 생각되는 나이 이전에 말더듬이 발생하며( Lewis, 2000), 말에 대한 부정적인 경험이 다른 연령에 비해 적기에 아직 부정적인 의사소통태도가 생성되지 않았을 것이라는 연구와( Abbiati et al., 2013), 학령전기 말더듬 아동들이 일반 아동에 비해 부정적인 의사소통태도를 지녔다는 상반된 연구가 있었다( De Nil & Brutten, 1991; Ambrose & Yairi, 1994; Lee et al., 2013; Vanryckeghem & Brutten, 2007). 본 연구결과, 학령전기 말더듬 아동들이 일반 아동에 비해 유의미하게 부정적인 의사소통태도를 지녔음을 보여주었다. 이는 학령전기 말더듬 아동이 본인의 말더듬에 대해 인식을 하고 있다는 것을 보여준다. 하지만, 세 연령 중 일반 집단과의 효과크기의 차이가 가장 작았다. 이는 학령기와 성인 말더듬 집단에 비하여는 부정적인 태도가 상대적으로 낮음을 시사한다. 학령전기 말더듬 아동의 치료 시 이들의 의사소통태도를 고려하여 부모-아동 상호작용치료 프로그램(Parent-Child Interaction Therapy, PCIT)을 제안할 수 있다. 말더듬의 처음 발생시기인 2-5세의 학령전기 아동들의 언어적인 환경에 가장 많은 영향을 주는 요인은 부모이므로( Bronstein, Fitzgerald, Pieniadz, & D’Ari, 1993; Halberstadt, 1986), 부모들의 말더듬에 대한 생각과 감정, 반응이 자녀의 말더듬에 영향을 미치며, 결국 말더듬이 지속되는 데 기여할 수 있다( Biggart, Cook, & Fry, 2007; Kelman & Nicholas, 2020). 따라서 부모-아동 상호작용치료 프로그램을 통해 부모가 말더듬의 복잡성을 이해하고, 아동의 말더듬을 지적·처벌하거나, 부정적인 비언어적 행동 등을 조심하여, 아동의 의사소통태도에 긍정적인 기여를 할 수 있다( Kelman & Nicolas, 2020; Rustin, Botterill, & Kelman, 1996). 2) 학령기 아동의 경우 집단 간 의사소통태도에 매우 큰 효과크기를 보였다. 여러 선행연구에서 청소년기로 갈수록 말더듬과 일반 집단 간 의사소통태도 점수 차이가 증가하였고( Clark et al., 2012; Kawai et al., 2012; Vanrykeghem & Brutten, 1997; Vanrykeghem et al., 2001), 말을 더듬는 학령기 아동들이 말하는 상황에 대하여 높은 불안감을 나타내는 것으로 보고되었다( Smith, Iverach, O’Brian, Kefalianox, & Reillly, 2014). 학령기에는 말더듬 아동들이 학교생활을 시작하며 말에 대한 부정적인 경험을 할 가능성이 높아진다. 교우관계에서 말 때문에 받는 부당함 또는 지적들, 원치 않게 말을 해야 하는 강제성 있는 교육환경(발표, 책 읽기, 조별 토론 등) ( Davis, Howell, & Cooke, 2002; Guttormsen et al., 2015), 그로 인하여 남과 다르다는 소외감으로 위축되고 괴롭힘을 당할 위험이 높다( Blood et al., 2011; Lee, Lee, Sim, & Oh, 2016). 학령기 말더듬 아동은 아직은 학교와 교우관계라는 제한적인 영역과 일관적인 패턴으로 생활하기 때문에, 학교에서 생길 수 있는 문제 상황을 어느 정도 가늠할 수 있다. 따라서 아동의 성향에 따라 개별 또는 그룹치료에서 문제 상황을 파악하고, 그에 대한 대처 방안을 논의하는 과정을 활동에 포함하는 것이 부정적인 의사소통태도의 생성을 예방하는 데 도움을 줄 수 있다. 또한, 학교 담임선생님들을 대상으로 말더듬 인식교육을 수행하거나 안내문을 전달하여 말더듬 아동에 대해 선입견을 갖지 않고 학교생활을 도와줄 수 있는 조치도 필요하다. 이를 통해, 학령기 말더듬 아동이 학교에서 말에 대한 부정적인 경험을 덜 받거나, 말로 인한 문제상황을 해결할 수 있는 능력을 키워줄 수 있을 것이다.
성인 이후 말하는 상황에 대한 경우의 수들은 걷잡을 수 없이 커지고, 예측하기 어렵다. 다양한 상황 속에서 다양하게 겪은 의사소통에 대한 부정적인 경험이 누적되어 말더듬 성인들은 이전 연령 보다 부정적인 의사소통태도가 증가하게 된다. Liebert와 Liebert (1995)는 말더듬과 부정적인 의사소통태도가 “상호적으로 서로에게 영향을 줄 수 있다.”고 하였다(p.54). 이처럼 말더듬 성인이 지닌 부정적인 의사소통태도는 말더듬에 대한 직접적인 중재가 이루어져도, 말더듬을 유지·지속시키는 데 영향을 줄 수 있다(Wesieska et al., 2018). 말을 더듬는 사람의 태도 개선이 치료적으로 매우 효과적이라는 결과는 McClure와 Yaruss (2003)의 The National Stuttering Association의 회원들을 대상으로 한 설문조사에서도 확인되었다. 이들은 의사소통태도의 변화를 적용한 치료가 ‘매우 성공적’이라고 평가하였으며, 말더듬 수정법(30% 매우 성공적)이나 유창성 완성법(19% 매우 성공적)에 비해 높은 평가를 받았다. 따라서 이들을 치료할 때 말더듬의 외현적 행동에 대한 중재 못지않게 이들이 말하는 상황에서 말더듬에 대한 정서적, 행동적, 인지적 측면을 다루는 치료의 접근 방식( Guitar, 1998; Manning, 2010)도 살펴볼 필요가 있다. 본 연구의 의의는 다음과 같다. 말더듬 집단이 일반 집단보다 의사소통태도가 유의미하게 부정적임을 메타분석을 통해 검증하였고, 연령에 따라(학령전기, 학령기, 성인) 말더듬 집단의 부정적인 의사소통태도가 증가함을 확인할 수 있었다. 또한, 통합된 연구결과를 근거로, 말더듬 치료 시 내재적 특성을 다루는 연령별 치료목표와 방법을 제시하였다.
본 연구의 제한점 및 후속연구를 위한 제언은 다음과 같다.
첫째, 학술지에 게재된 문헌만을 연구에 포함하였다. 따라서 학령전기와 학령기의 17개의 문헌을 포함한 선행연구와는 다르게 학령전기, 학령기 문헌의 숫자가 7개로 제한되었다. 만약, 미발행된 성인기 말더듬 집단의 의사소통태도에 대한 문헌을 포함하여 메타분석을 수행하면 더 많은 연구 결과를 통합한 효과크기를 살펴볼 수 있을 것이다.
둘째, 본 연구에서는 집단 간 의사소통태도에 대해 연령만을 조절변수로 조절효과크기를 분석하였다. 이는 분석에 포함한 문헌에서 연령 외에 다른 요인을 공통적으로 찾기 어려웠고, 연령에 따른 치료목표를 제시하는 것이 본 연구의 목적이었기 때문이었다. 하지만, 문헌을 세분화하여 말더듬 중증도와 성별을 조절변수로 조절효과크기를 분석하는 것도 의의가 있을 것이라 생각된다.
셋째, 말더듬 집단의 전 연령을 대상으로 의사소통태도를 측정하는 실험연구를 수행하여 본 연구의 결과와 비교해보는 것도 의의가 있을 것이라 여겨진다.
Notes
(*indicates studies used for meta-analysis)
Figure 1.
Flowchart of studies included from search. 
Figure 2.
Forest plot displaying effect sizes of each study comparing PWS and PWNS on measures on communication attitudes. 
Figure 3.
Forest plot displaying effect sizes of each age group between PWS and PWNS. 
Figure 4.
Forest plot displaying post-hoc comparison on the moderator effect size of age (preschool vs. school-age). 
Figure 5.
Forest plot displaying post-hoc comparison on the moderator effect size of age (preschool vs. adult). 
Figure 6.
Forest plot displaying post-hoc comparison on the moderator effect size of age (school-age vs. adult). 
Figure 7.
Funnel plot to assess for publication bias. 
Figure 8.
Forest plot displaying of sensitivity analysis result. 
Figure 9.
Baujat plot of sensitivity analysis result. 
Table 1.
Criteria for inclusion and exclusion
|
Inclusion |
Exclusion |
|
Research design |
Between subject design |
Within subject study |
|
Review articles |
|
Qualitative article |
|
Other formats |
|
Subject |
People who stutter (PWS) |
Other disorders |
|
People who do not stutter (PWNS) |
|
Measures |
BigCAT, KiddyCAT, CAT, OASES (Section 2), A-19, S-24 |
Not measure numeric values among internationally standardized assessment tools |
|
Measure other characteristics |
|
Results |
Include Mean & SD data |
Not include Mean & SD data |
Table 2.
The age range, number and gender of the subjects according to group
|
Group type |
PWS (PWNS)
|
|
Age range (yr) |
N |
Gender
|
|
Male |
Female |
NR*
|
|
Adult |
18-61 (17-70) |
794 (1159) |
543 (608) |
169 (478) |
82 (73) |
|
School age |
9;0-10;1 (8;10-10;0) |
330 (279) |
250 (173) |
80 (106) |
|
|
Preschool |
3;9-5;11 (4;1-5;11) |
203 (251) |
101 (98) |
42 (93) |
60 (60) |
|
Total |
3;9-61 (4;1-70) |
1327 (1689) |
894 (879) |
291 (677) |
142 (133) |
Table 3.
Characteristics of the studies comparing communication attitudes in people who stutter (PWS) with people who do not stutter (PWNS)
Table 4.
Effect size of overall outcome measures between PWS and PWNS
|
Hedges’s g |
95% CI |
p-value |
|
Overall |
2.544 |
1.659 to 3.429 |
< .0001 |
Table 5.
Effect sizes of each age group between PWS and PWNS
|
Group |
Hedges’g |
95% CI |
p-value |
|
Adult |
3.543 |
2.385 to 4.702 |
< .01 |
|
School age |
1.577 |
0.504 to 2.651 |
< .01 |
|
Preschool |
1.031 |
0.360 to 1.703 |
< .01 |
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